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上消化道出血临床业务培训资料

上消化道出血是临床常见的急症之一，病情急、变化快，严重者可危及生命。及时准确的诊断和规范有效的治疗，直接关系到患者的预后。本培训资料旨在系统梳理上消化道出血的临床诊疗思路，提升临床医师的综合处理能力。

一、概述

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠上段出血。其临床表现主要为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

（一）常见病因

上消化道出血的病因繁多，临床工作中应重点关注以下几类：

1.消化性溃疡：是最常见的病因，包括胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡侵蚀周围血管可引起不同程度的出血。

2.食管胃底静脉曲张破裂出血：多见于肝硬化门脉高压患者，出血量往往较大，病情凶险，死亡率高。

3.急性糜烂出血性胃炎/十二指肠炎：常由药物（如非甾体抗炎药）、酒精、应激等因素引起。

4.胃癌及其他消化道肿瘤：肿瘤组织缺血坏死、侵蚀血管所致。

5.食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：剧烈呕吐或干呕后出现，黏膜撕裂多位于食管贲门交界处。

6.其他：如食管裂孔疝、血管畸形（如Dieulafoy病变）、凝血功能障碍、全身性疾病（如血液病、结缔组织病）等。

（二）临床表现

上消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，并与患者的年龄、循环功能的代偿能力密切相关。

1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。幽门以上部位出血，出血量较大或出血速度较快时，多表现为呕血，可为鲜红色或咖啡色（血液在胃内停留时间较长，经胃酸作用形成正铁血红蛋白所致）。幽门以下部位出血，若出血量不大、速度不快，血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白中的铁在肠道细菌作用下形成硫化亚铁，粪便呈黑色，质软而富有光泽，类似柏油，称为柏油样便。若出血量大、速度快，血液刺激肠道蠕动增加，也可出现暗红色甚至鲜红色血便。

2.失血性周围循环衰竭：急性大量出血时，循环血容量迅速减少，导致心排血量降低，组织灌注不足。患者可出现头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、晕厥等症状。查体可见面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降（收缩压低于90mmHg或较基础血压下降超过30%）、脉压差缩小、尿量减少等休克表现。

3.贫血与血象变化：急性出血早期，血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容可无明显变化，待组织液渗入血管内或输液扩容后，血液稀释，才出现贫血表现。出血24-72小时后，红细胞增生活跃，网织红细胞可升高。

4.发热：多数患者在出血24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，持续3-5天后自行缓解。发热原因可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、血红蛋白分解吸收等因素有关。

5.氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道被吸收，可引起血尿素氮升高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时开始上升，24-48小时达高峰，如无继续出血，3-4天可降至正常。若血容量已基本纠正，而血尿素氮持续升高，提示可能有继续出血或肾功能受损。

二、诊断与评估

（一）诊断思路

1.确定是否为上消化道出血：根据呕血、黑便等典型临床表现，结合病史及体格检查，一般不难诊断。但需注意与下消化道出血、口鼻咽部出血咽下、服用某些药物（如铁剂、铋剂）或食物（如动物血）引起的黑便相鉴别。

2.估计出血量：

*大便潜血试验阳性：提示每日出血量5-10ml。

*黑便：提示每日出血量____ml以上。

*呕血：提示胃内积血量____ml。

*出现头晕、心悸、乏力等全身症状：提示出血量超过____ml。

*出现周围循环衰竭表现：提示出血量超过1000ml或循环血容量丢失20%以上。

出血量的估计应结合患者的症状、体征及实验室检查进行综合判断，动态观察血压、心率、尿量等变化尤为重要。

3.判断出血是否停止：

*继续出血或再出血的征象：①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或暂时好转后又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高；④在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

*出血停止的征象：①呕血停止，黑便次数减少、粪质变硬；②生命体征平稳，头晕、乏力等症状改善；③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容稳定或开始回升。

（二）辅助检查

1.胃镜检查：是目前诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，不仅能直接观察病变，还可进行内镜下止血治疗。一般主张在出血后24-48小时内进行，称为急诊胃镜检查。

2.实验室检查：

*血常规：动态监测血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数，有助于评估出血量及是否有持续出血