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2025年质控科工作总结与计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧密围绕“以患者为中心、以质量为核心”的管理理念，以三级医院评审标准、医疗质量安全核心制度为基准，以“强基础、补短板、促提升”为工作主线，系统推进医疗质量全流程、全要素管理。通过完善制度体系、强化过程监控、深化数据应用、创新培训模式等举措，推动医疗质量安全管理从“被动监管”向“主动防控”转变，从“问题整改”向“长效提升”升级。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖临床、医技、护理等28个科室；组织质量分析会12场，形成整改台账176项，问题整改率96.6%；医疗质量关键指标持续优化，住院患者死亡率同比下降0.12%，手术患者非计划再次手术率下降0.08%，患者满意度提升至94.3%，为医院高质量发展提供了坚实的质量保障。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作进行规划。

一、2025年工作总结

（一）制度体系优化与执行强化，筑牢质量安全底线

年初结合医院战略目标及上级部门最新要求，对《医疗质量安全管理制度汇编（2024版）》进行全面修订，新增《多学科诊疗（MDT）质量控制标准》《危急值全流程管理规范》等7项制度，细化《病历书写规范》《围手术期管理细则》等12项制度的操作标准，确保制度内容与临床实践紧密衔接。为推动制度落地，采取“分层培训+动态考核+案例督导”三位一体模式：组织制度宣贯会8场，覆盖医务人员1200余人次；将制度执行情况纳入科室月度质控评分（占比25%），通过病历抽查、现场追踪、系统数据提取等方式，对首诊负责、三级查房、会诊等18项核心制度落实情况进行量化考核；针对12例制度执行不到位案例（如术前讨论记录不规范、危急值登记漏项），组织责任科室开展PDCA改进，形成“问题发现-原因分析-措施制定-效果验证”闭环，相关问题重复发生率较上年下降41%。

（二）重点环节精准质控，提升风险防控能力

聚焦高风险、高频率、高影响的关键环节，建立“日常监控+专项检查+重点督导”的三级质控网络。日常监控方面，依托医院信息系统（HIS）对手术安全核查、抗菌药物使用、临床路径执行等32项指标进行实时监测，设置预警阈值，全年触发预警提示237次，均在24小时内完成干预。专项检查方面，围绕患者安全目标，开展围手术期质量（涵盖术前评估、术中管理、术后随访）、急危重症救治（重点关注抢救流程、设备物资准备）、病历内涵质量（突出诊断逻辑性、治疗合理性）3项专项检查，累计抽查病历1200份、手术病例450例、急危重症抢救记录280份，发现问题67项，其中围手术期评估不全面、病历记录时效性不足为高频问题，通过制定《围手术期评估核查清单》《病历书写时间节点提醒表》，推动相关问题整改率达98%。重点督导方面，针对2024年质控薄弱科室（ICU、急诊科、骨科）开展“一对一”帮扶，通过现场跟班、个案分析、专题培训等方式，指导科室建立质控自查清单，完善“日巡查、周小结、月总结”机制，3个科室年度质控评分分别提升15%、12%、18%。

（三）数据驱动质量分析，赋能科学决策

建立“常规指标月度分析、重点指标季度研判、全院质量年度报告”的数据分析体系，依托质控平台整合HIS、LIS、PACS等系统数据，生成涵盖医疗效率、治疗效果、安全指标等6大类87项的质量数据集。通过同比、环比、科室间对比等多维度分析，精准定位质量短板：如发现Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例较国家推荐值高3.2%，经追溯分析为部分医生对“清洁手术预防用药指征”掌握不牢；门诊处方合格率92.1%，主要问题为诊断与用药不匹配（占比45%）。针对分析结果，联合药学部、医务部制定《围手术期抗菌药物使用指南（2025修订版）》，开展“处方合理性”专题培训6场，培训后Ⅰ类切口预防用药比例降至28.7%（国家推荐≤30%），门诊处方合格率提升至96.5%。同时，将质量数据与科室绩效、评优评先挂钩，全年2个科室因质量指标达标率高获额外绩效奖励，3个科室因问题重复发生被扣除绩效并全院通报，形成“数据说话、奖惩分明”的管理导向。

（四）培训与考核常态化，夯实质量意识基础

以“提升全员质控能力”为目标，构建“分层分类、理论实践结合”的培训体系。针对新入职医务人员，开展“医疗质量安全入门培训”，重点讲解核心制度、病历书写、患者安全等内容，全年培训216人，考核通过率100%；针对中级职称以上人员，组织“质控工具应用”“案例分析与改进”等进阶培训，邀请院内外专家授课8次，培训320人次，推广应用PDCA、根因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等工具，指导科室完成质量改进项目15项，其中“降低中心静脉导管相关血流感染率”项目使感染率从2.1‰降至0.8‰；针对管理人员（科主任、质控员），开展“质控管理能力提升”专题班，通过经验分