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2026年医院病案室工作计划模版

2026年是医院推进高质量发展的关键年份，病案室作为医疗质量控制、数据管理及科研支持的核心部门，需围绕“精准管理、高效服务、安全赋能”主线，全面提升病案全生命周期管理水平，为临床、科研、医保及医院运营提供可靠支撑。结合医院年度重点工作及科室实际，现制定本年度工作计划如下：

一、强化病案质量全流程管控，夯实医疗质量根基

以《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度》为基准，聚焦“运行病历实时监控—终末病历深度质控—缺陷问题闭环整改”全链条，将病案质量与医疗质量、科室绩效考核深度绑定，力争实现出院病历甲级率≥98%、无丙级病历，DRG/DIP编码准确率≥99.5%的核心目标。

1.运行病历动态监控提质

优化电子病历系统（EMR）内置质控规则，新增“手术记录24小时完成率”“有创操作记录时效性”“危急值处置闭环率”等12项监控指标，通过系统自动弹窗提醒、短信预警、科室看板公示三级预警机制，将问题解决在病历归档前。每月联合医务科抽取5%在院运行病历（覆盖所有临床科室），重点核查新入院患者48小时内上级医师查房记录、疑难病例讨论记录完整性及抗菌药物使用合理性，形成《运行病历质量分析报告》，反馈至科室并纳入月度医疗质量考核（占比提升至15%）。

2.终末病历质控精细化升级

调整终末病历抽查比例至出院病历总量的10%（重点科室如外科、ICU抽查比例提升至15%），采用“人工+智能”双轨质控模式：人工质控侧重病历内涵质量（如诊断逻辑合理性、治疗方案与病情匹配度、医患沟通记录完整性），智能质控依托NLP（自然语言处理）技术自动抓取“主诉与现病史矛盾点”“检查结果无分析记录”“诊断名称不规范”等问题。建立缺陷病历分级管理机制：Ⅰ类缺陷（如主要诊断选择错误、关键检查缺失）直接扣减科室当月绩效500元/例并全院通报；Ⅱ类缺陷（如上级医师签名缺失、日期填写不规范）要求48小时内整改并记录科室质量台账；Ⅲ类缺陷（如笔误、格式不统一）纳入科室月度培训案例库。

3.编码质量专项攻坚行动

针对DRG/DIP付费改革对编码准确性的高要求，组建“编码-临床-医保”三方协作小组，每月抽取100份出院病历开展编码质量交叉评审，重点核查主要诊断选择是否符合“风险最高、花费最多、住院时间最长”原则，手术/操作编码是否覆盖全部治疗性操作（如腔镜辅助下手术需同时编码腔镜操作）。每季度邀请国家编码质控中心专家开展编码规则专题培训（覆盖全体编码员及临床医师），建立“编码疑问24小时响应”机制（临床对编码有异议时，编码员需在1个工作日内联合主治医师、医保专员确认并修正）。年末编码准确率目标值从2025年的98.2%提升至99.5%，力争DRG入组错误率≤0.3%。

二、深化病案信息化建设，构建数据服务新生态

依托医院信息化升级工程（HIS5.0系统上线），推动病案管理从“纸质存档”向“数字赋能”转型，重点完善电子病历归档标准化、数据治理规范化及智能应用场景拓展，为临床决策、科研创新及医院运营提供高效数据支撑。

1.电子病历归档标准化建设

制定《电子病历归档技术规范（2026版）》，明确归档范围（涵盖门急诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料等12类数据）、格式要求（结构化数据采用XML标准，非结构化数据采用PDF/A-3长期保存格式）及元数据规范（包含患者基本信息、诊疗时间轴、责任医师等30项必填字段）。2026年6月底前完成历史纸质病案数字化转换（剩余20万份），同步建立“电子-纸质”双备份体系（电子档案存储于医院私有云+异地灾备中心，纸质档案按“永久保存类”“30年保存类”“15年保存类”分类存放于恒温恒湿库房）。全年电子病历归档率目标100%，归档完整率≥99.8%。

2.病案数据治理体系完善

成立病案数据治理小组（由信息科、病案室、临床专家组成），制定《病案数据质量管理办法》，从“准确性、完整性、一致性、及时性”四维度建立数据质量评估指标（如诊断名称与ICD-10编码一致性≥99.9%，检查结果与报告时间匹配率≥99.5%）。开发数据质量监控平台，实时抓取“诊断名称不规范”“手术日期与麻醉记录矛盾”“药品剂量单位缺失”等问题，每月生成《数据质量分析报告》并反馈至责任科室。建立数据清洗机制，对2018-2025年历史数据开展专项清洗（重点修正诊断编码错误、重复记录），确保存量数据可用率≥95%。

3.数据智能应用场景拓展

与信息科联合开发“病案数据智能服务平台”，支持临床科室通过可视化界面自主提取符合条件的病历数据（需经伦理审查及患者授权），提供“诊断-治疗-预后”全流程数据看板（如某病种手术方式分布、平均住院日、并发症发生率）。针对科研需求，建立“去标识化病