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保健护士观察记录标准表模板

引言

保健护士的观察记录是医疗护理工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对服务对象健康状况动态变化的客观、准确、及时的记录，也是医疗决策、护理计划制定与调整、质量控制及法律依据的关键载体。一份规范、详实的观察记录，能够有效保障护理工作的连续性、安全性和有效性，提升整体照护质量。为此，本文旨在提供一份专业、严谨且具有实用价值的【保健护士观察记录标准表模板】，并对其各组成部分及填写要求进行详细阐述，以期为广大保健护理工作者提供有益的参考。

一、观察记录的基本原则

在使用本标准表模板前，保健护士应深刻理解并严格遵循以下基本原则：

1.客观性原则：记录应基于护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所触的客观事实，避免主观臆断、猜测或个人情感色彩。

2.准确性原则：数据、时间、剂量、体征描述等必须精确无误，使用规范的医学术语和计量单位。

3.及时性原则：观察到的情况应在第一时间记录，确保信息的时效性，特殊或危急情况需立即记录并报告。

4.完整性原则：记录应包含所有必要的信息，从服务对象的基本情况到具体的观察内容、采取的措施及效果反馈，力求完整，避免遗漏。

5.规范性原则：字迹清晰（手写时）、语句通顺、标点正确，使用规定的表格和格式，签名完整。

6.保密性原则：严格遵守职业道德，保护服务对象的隐私，记录内容不得随意泄露。

二、保健护士观察记录标准表模板

保健护士观察记录标准表

**栏目**

**内容及要求**

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**1.服务对象基本信息**

**姓名**：

**性别**：

**年龄**：

**单位/部门/班级**（如适用）：

**联系方式**：（主要联系人及电话，确保隐私保护前提下）

**健康档案编号/ID**（如有）：

**2.观察日期与时间**

**日期**：____年__月__日

**时间**：__时__分至__时__分（或单次记录时间：__时__分）

**3.主诉与主要健康问题**

简要记录服务对象（或其监护人/陪同者）陈述的主要不适、需求或本次观察的核心健康问题。例如：“主诉咽痛2天，伴轻微咳嗽”；“常规健康巡查”；“接种疫苗后留观”。

**4.生命体征**

**体温(T)**：____℃（测量方式：□腋温□额温□耳温□口温□肛温）

**脉搏(P)**：____次/分（节律：□齐□不齐；强弱：□正常□弱□强）

**呼吸(R)**：____次/分（节律：□齐□不齐；深浅：□平稳□浅快□深大）

**血压(BP)**：____/__mmHg（左/右上臂，卧位/坐位/立位）

**血氧饱和度(SpO2)**：____%（□未吸氧□吸氧____L/min