医院辐射安全自查报告(最全).docxVIP

医院辐射安全自查报告(最全)

一、自查背景与目的

在国家对医疗行业辐射安全监管日益严格的大背景下，为切实保障医院员工、患者以及周边公众的健康与安全，有效防范辐射事故的发生，确保辐射工作合法、合规、安全开展，我院依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和标准规范的要求，组织开展了全面细致的辐射安全自查工作。本次自查工作旨在准确排查辐射安全隐患，深入整改存在的问题，不断完善辐射安全管理体系，持续提升医院辐射安全管理水平。

二、辐射工作基本情况

（一）辐射设备与场所

我院拥有多种类型的辐射设备，涵盖了放射诊断和放射治疗领域。具体包括X线机5台，主要用于普通X光摄影和透视检查，为临床疾病初步诊断提供影像依据；CT扫描仪3台，具备高分辨率的断层扫描功能，能够清晰显示人体内部组织器官的细微结构，在疾病诊断、病情评估及治疗方案制定等方面发挥着重要作用；DSA（数字减影血管造影机）2台，用于血管疾病的诊断和介入治疗，可实时显示血管形态和血流情况；直线加速器1台，是肿瘤放射治疗的关键设备，通过高能射线对肿瘤组织进行精确照射，达到杀灭肿瘤细胞的目的。这些辐射设备分布于医院的放射科、CT室、介入治疗室和放疗科等多个场所。

（二）放射性同位素使用情况

我院使用的放射性同位素主要为用于核医学诊断和治疗的碘131、锝99m等。碘131主要用于甲状腺疾病的诊断和治疗，通过患者口服摄入后，利用其放射性特性对甲状腺组织进行功能和形态的评估，以及对甲亢和甲状腺癌等疾病进行治疗。锝99m是一种广泛应用的放射性示踪剂，可用于多种脏器和系统的显像检查，如心肌灌注显像、骨显像、肾动态显像等，为疾病的早期诊断和病情监测提供重要信息。放射性同位素的储存和使用严格按照相关规定进行管理，设有专门的放射性同位素储存库，配备了防盗、防火、防泄漏等安全设施。

（三）辐射工作人员情况

我院从事辐射工作的人员共有30人，涵盖了医生、护士、技师等多个岗位。所有辐射工作人员均经过专业培训并取得了相应的辐射安全培训证书，具备了必要的辐射防护知识和技能。在日常工作中，严格遵守辐射安全操作规程，正确佩戴个人剂量计和辐射防护用品，定期进行职业健康检查，建立了完善的个人剂量档案和职业健康档案。

三、自查工作组织与实施

（一）成立自查小组

为确保自查工作的顺利开展，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，放射科、设备科、保卫科、医务科、护理部等相关科室负责人和专业技术人员为成员的辐射安全自查小组。自查小组明确了各成员的职责分工，制定了详细的自查工作计划和方案，确保自查工作有组织、有计划、有步骤地进行。

（二）自查范围与内容

自查范围涵盖了医院所有使用辐射设备和放射性同位素的场所、设备、人员以及相关管理制度的执行情况。具体内容包括辐射安全管理制度的建立和完善情况、辐射设备的性能和安全状况、放射性同位素的采购、储存、使用和处置情况、辐射工作人员的培训和防护情况、辐射监测和应急管理情况等。

（三）自查方法

本次自查采用了现场检查、资料审查、人员访谈和监测检测相结合的方法。对辐射设备和场所进行了全面的现场检查，查看设备的运行状况、防护设施的完好情况以及场所的布局和环境条件；对辐射安全管理相关的文件、记录和档案进行了详细的资料审查，检查制度的执行情况和数据的准确性；与辐射工作人员进行了深入的访谈，了解他们对辐射安全知识的掌握程度和工作中的实际操作情况；同时，委托有资质的检测机构对辐射设备的性能和场所的辐射剂量进行了监测检测，获取了准确的辐射环境数据。

四、自查发现的问题及整改措施

（一）辐射安全管理制度方面

1.问题：部分辐射安全管理制度存在与实际工作不匹配的情况，个别条款缺乏可操作性。例如，放射性同位素的使用登记制度在实际执行过程中，记录内容不够详细，导致难以准确追溯其使用情况。

2.整改措施：组织相关人员对辐射安全管理制度进行全面梳理和修订，结合医院实际工作情况，对不合理的条款进行修改和完善，确保制度的科学性和可操作性。同时，加强制度的宣传和培训，使每位辐射工作人员熟悉并严格遵守各项规章制度。在放射性同位素使用登记方面，明确登记内容和要求，增加放射性同位素的来源、使用时间、使用剂量、剩余剂量等详细信息，确保记录完整、准确。

（二）辐射设备管理方面

1.问题：部分辐射设备的维护保养记录不完整，设备定期性能检测计划执行不够严格，存在检测时间推迟的情况。

2.整改措施：建立完善的辐射设备维护保养档案，明确维护保养的内容、周期和责任人，要求每次维护保养后及时、准确记录相关信息。制定详细的设备定期性能检测计划，并严格按照计划执行。成立监督小组，对设备维护保养和性能检测工作进行定期检查和督促，确保设备始终处