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2026年医院病案科工作计划

2026年，医院病案科将围绕“强化基础管理、提升数据质量、深化数据应用、优化服务效能”四大核心目标，以《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》等政策为指引，结合医院“十四五”发展规划及年度质量安全目标，系统推进病案全生命周期管理的规范化、精细化、智能化建设，为临床诊疗、科研教学、医保管理及医院运营提供更精准、更高效的数据支撑。具体工作计划如下：

一、夯实病案基础管理，筑牢质量安全底线

以“全流程闭环管理”为抓手，重点优化病案采集、归档、存储、调阅等关键环节，确保病案完整性、准确性、及时性达标率均≥98%。

1.规范病案采集与归档流程

严格执行《病历书写基本规范》，针对电子病历与纸质病历并行管理的实际情况，制定差异化归档标准：电子病历严格落实“出院后24小时内完成归档”要求，通过信息系统设置自动提醒功能，对超时未归档病历按科室、医师维度生成预警清单，每周反馈至医务部纳入绩效考核；纸质病历实行“回收-整理-扫描-归档”四步闭环管理，护理部每日16:00前完成出院患者纸质病历回收（特殊情况需书面说明），病案科当日完成完整性核查（重点核查体温单、医嘱单、手术记录等核心页），3个工作日内完成数字化扫描及纸质病历归档，扫描件与电子病历自动匹配形成“双套制”存储，确保纸质病历无丢失、无污损。

2.强化病案存储与安全管理

升级病案库房硬件设施，配置恒温恒湿设备（温度20±2℃，湿度45-60%）、防火防盗监控系统及智能密集架，实现纸质病案按“科室-年份-病案号”三级分类存放，定位准确率100%。电子病案存储严格遵循《电子病历系统功能规范》，采用“本地存储+异地灾备”双模式，重要数据每季度增量备份、每年全量备份，备份介质离线存放于第三方专业数据中心，确保数据可追溯、可恢复。建立病案调阅分级授权机制，临床医师调阅本科室病案需经科室主任审批，科研调阅需提供伦理批件，公检法调阅需持有效法律文书，所有调阅记录系统留痕，调阅后24小时内归还，杜绝病案外借风险。

3.完善病案质量控制体系

构建“事前培训-事中监控-事后评价”全周期质控模式。事前：修订《病案质量评分标准（2026版）》，将DRG/DIP分组相关指标（如主要诊断选择、手术操作编码、合并症/并发症填写）纳入核心质控项，占比提升至40%；联合医务部对新入职医师、轮转医师开展“病案书写规范”岗前培训，考核合格后方可独立书写病历。事中：依托电子病历系统嵌入智能质控模块，实时监测病历书写缺陷（如空项、逻辑矛盾、时间错位），对Ⅰ类缺陷（如主要诊断漏填、手术记录缺失）自动锁定病历并推送至医师端及科室质控员；对Ⅱ类缺陷（如上级医师未及时审签、检验结果未分析）生成待办任务，要求24小时内整改。事后：病案科每月随机抽取5%出院病案进行终末质控，重点核查首页数据与病程记录一致性（如年龄、性别、入院时间）、编码准确性（编码错漏率≤0.5%）及DRG入组合理性（入组错误率≤1%），质控结果按科室排名公示，对连续3个月排名末位的科室，由科主任向分管院长提交整改报告。

二、深化编码精准化建设，服务医保与临床决策

以“编码标准化、同质化”为目标，聚焦DRG/DIP付费改革需求，提升编码员专业能力与编码质量，助力医院合理控费、规范诊疗。

1.优化编码流程与标准

制定《疾病与手术操作编码规范（2026版）》，明确“主诊医师初编-编码员终编-疑难病例讨论”三级编码流程：主诊医师在出院小结中规范填写主要诊断、其他诊断及手术操作名称（避免使用俗称、简称），编码员在2个工作日内完成编码，对存在争议的病例（如多部位损伤、肿瘤分期不明确），每周组织临床专家、编码骨干开展“疑难编码讨论会”，形成统一编码意见并录入知识库，确保同类病例编码一致性≥95%。

2.加强编码员能力建设

通过“内训+外培+考核”提升编码团队专业水平：每月组织2次内部编码研讨（选取典型病例分析编码规则变化），每季度邀请国家/省级编码质控中心专家开展专题培训（如ICD-10/ICD-9-CM-3更新内容、DRG分组器使用技巧），每年全员参加全国卫生健康统计与编码岗位培训并考核（通过率100%）。建立编码员绩效与质量挂钩机制，将编码准确率（≥98%）、编码及时率（≤2个工作日/份）、疑难病例解决率（≥90%）纳入考核，对连续3个月考核优秀者给予奖励。

3.强化编码与临床、医保协同

每季度与医保科联合开展“编码-付费”专题分析，重点关注高倍率病例、低标准入组病例的编码合理性，对因编码错误导致的费用偏差（如将“肺炎”错误编码为“呼吸衰竭”导致DRG组权重升高），及时反馈临床医师并指导修正；每半年向临床科室发布《编码质量分析报告》，梳理常见编码问题（如次要诊断漏填、手术