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【自查报告】卫生室自查报告

根据《医疗机构管理条例》《乡村医生从业管理条例》及国家基本公共卫生服务规范等要求，本卫生室从执业资质、人员配置、设施设备、药品管理、医疗服务、院感控制、公共卫生服务等方面开展全面自查，现将具体情况报告如下：

一、执业资质与人员配置

本卫生室持有有效的《医疗机构执业许可证》，登记号XXX，有效期至2026年X月X日，诊疗科目为全科医疗科，执业地址与实际地址一致，未发生擅自变更执业地点、扩大诊疗范围等行为。2023年度校验已通过，相关材料已归档。现有从业人员3名，其中执业医师1名（XXX，执业证书编号XXX，注册范围全科医学专业），执业护士1名（XXX，执业证书编号XXX），公共卫生医师1名（XXX，执业证书编号XXX），所有人员均已在卫生健康行政部门完成注册备案，无超范围执业或非卫生技术人员从事医疗活动情况。近三年组织从业人员参加继续医学教育累计86学时，其中传染病防治、院感控制等专项培训占比40%，均通过年度考核。

二、房屋建筑与设施设备

业务用房面积120平方米，其中诊断室20㎡、治疗室15㎡、药房15㎡、观察室10㎡、公共卫生服务室30㎡、档案室8㎡、值班室12㎡，各功能分区明确，标识清晰。治疗室、处置室采用非手触式水龙头，配备紫外线消毒车2台（使用登记完整，累计消毒时长1200小时）、医用高压灭菌器1台（每周生物监测1次，结果均为阴性）。基本医疗设备包括：全自动电子血压计3台（均在计量检定有效期内）、心电图机1台（型号ECG-1200，2023年X月校准）、血糖仪2台（配套试纸在有效期内）、氧气筒2个（定期压力检测）、急救箱1个（含肾上腺素、地塞米松等急救药品）。药房配备冷藏冰箱1台（温度控制在2-8℃，每日记录2次，全年无超温情况）、除湿机1台，药品货架分区存放（处方药与非处方药、内服药与外用药、冷藏药品分类管理）。信息化设备包括居民健康档案管理系统终端2台、电子处方系统1套，与区卫健委信息平台实时对接。

三、药品与医疗器械管理

药品采购严格执行“两票制”，2023年从XX医药公司（GSP认证企业）采购药品326种，其中基药目录品种280种，占比85.9%，采购验收台账完整，包含药品通用名称、规格、生产厂家、批号、有效期、供货单位、采购数量等信息，票账货相符率100%。建立药品养护记录，重点对胰岛素、疫苗等冷链药品进行温度监测，近半年抽查药品效期500余次，发现近效期药品12种（距有效期不足3个月），已设置专区存放并标注警示标识，无过期药品。处方药管理严格执行“先诊疗后用药”原则，2023年开具处方5200张，其中处方药占比72%，抗菌药物处方1200张（占比23%），均符合适应症，无超剂量、超疗程开具情况。医疗器械采购验收记录完整，现有一次性使用无菌注射器（1ml、5ml规格）、输液器等均索证齐全，使用后按医疗废物规范处置，销毁记录保存完整。

四、医疗服务与质量管理

严格执行诊疗规范，2023年门诊量15600人次，以常见病、多发病诊疗为主（高血压、糖尿病管理占比35%），病历书写合格率98%（抽查100份病历，甲级92份、乙级8份），处方合格率97%（抽查200张，不规范处方6张，主要为用法用量书写不完整）。落实首诊负责制，对超出诊疗能力的病例（如急性心梗、脑卒中）建立转诊流程，2023年上转患者32人次，转诊记录包含患者基本信息、主要病情、转诊目的地及联系方式，成功率100%。治疗操作严格执行“三查七对”，2023年肌肉注射5200人次、静脉输液1800人次，无医疗差错事故。开展医疗质量控制，每月抽查处方、病历各30份，召开质量分析会1次，针对发现的“抗生素联用指征不明确”“门诊日志项目填写不全”等问题，已制定整改措施并复查合格。

五、感染控制与医疗废物管理

制定《消毒灭菌管理制度》《医疗废物分类处理流程》等12项制度，配备速干手消毒剂6处（诊断室、治疗室、药房等区域），手卫生依从性监测显示医护人员执行率85%（2023年第四季度数据）。治疗室、注射室每日空气消毒2次（每次60分钟），物体表面使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，监测显示物体表面消毒合格率100%，空气培养菌落数均＜4cfu/皿。医疗废物分类收集，设置黄色医疗废物桶（感染性废物）、利器盒（损伤性废物），日产日清，与XX医疗废物处置中心签订转运协议，2023年累计转运医疗废物360kg，转运联单保存完整。污水处理采用小型一体化处理设备，每日监测余氯含量（维持在0.5-1.0mg/L），排放水质符合《医疗机构水污染物排放标准》。

六、公共卫生服务开展情况

（一）居民健康档案管理：建立电子健康档案8260份，建档率95%，其中高血压患者档案520份、糖尿病患者档案210份，档案动态更新率88%（2023年更新7270份）。

（二