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2026年医保基金面试基金监管措施应用专项练习与解析

一、单选题（每题2分，共20题）

1题1分：根据某省医保局2025年发布的《医保基金使用监督管理办法实施细则》，以下哪项行为不属于欺诈骗保的范畴？（A）

A.定点医疗机构为参保人员提供超出诊疗范围的检查服务

B.医保经办机构工作人员利用职务便利套取医保基金

C.参保人员虚构医疗服务骗取医保费用

D.社区卫生服务中心过度使用药品导致基金浪费

答案：D

解析：欺诈骗保行为需具有主观故意和非法占有目的。A、B、C均属于典型欺诈骗保行为，而D虽涉及基金浪费，但未明确体现主观故意和非法占有，故不属于欺诈骗保范畴。

2题1分：某市医保局采用大数据分析技术监管定点零售药店，以下哪种方法不属于常见的数据监测手段？（B）

A.对比同一药品在不同药店的销售价格差异

B.人工抽查药店进销货台账

C.分析药店购药人员的异常聚集行为

D.通过药事服务费与药品销售金额的比例筛查异常药店

答案：B

解析：大数据分析监管的核心是利用技术手段识别异常模式，B选项依赖人工抽查，不属于大数据监管范畴。A、C、D均涉及数据分析技术。

3题1分：某省医保局开展“阳光医保”行动，要求定点医疗机构公开哪些信息？（C）

A.医保药品的出厂价格

B.医保目录外自费项目的收费标准

C.医保诊疗项目、药品、耗材的结算价格

D.医疗机构的内部财务报表

答案：C

解析：“阳光医保”行动的核心是提升医保透明度，公开诊疗项目、药品、耗材的结算价格有助于防止价格欺诈。A（出厂价）非医保监管范畴；B（自费项目）未强制公开；D（财务报表）属于内部信息。

4题1分：某地医保基金使用存在风险，监管机构决定开展专项检查，以下哪种方法不属于突击检查的范畴？（A）

A.提前一周通知被查单位准备相关资料

B.医保部门联合公安、卫健等部门突击走访定点机构

C.利用夜间或节假日突然进入医院检查医保结算系统

D.检查人员隐匿身份观察定点医疗机构的服务流程

答案：A

解析：突击检查的核心是“突然性”，提前通知会削弱检查效果。B、C、D均符合突击检查特征。

5题1分：某省医保局发现某定点医院通过虚构住院病人套取医保基金，监管机构应采取哪种处罚措施？（B）

A.仅对医院进行通报批评

B.暂停该医院医保结算资格，追回违规资金

C.降低医院医保支付比例

D.要求医院进行内部整改

答案：B

解析：虚构住院套取基金属于严重欺诈骗保行为，监管机构应采取最严厉的处罚措施，如暂停结算资格并追回资金。A、C、D处罚力度不足。

6题1分：医保智能监控系统通过哪些指标识别异常就医行为？（D）

A.就医人员的社会关系网络

B.就医人员的政治面貌

C.就医人员的居住地经纬度

D.就医频次、药品使用规律、检查项目组合

答案：D

解析：智能监控系统主要分析就医行为数据，A、B、C与医保监管无关，D是识别异常的核心指标。

7题1分：某省医保局试点“互联网+”医保监管，以下哪种场景不属于远程监管范围？（A）

A.人工现场核查定点药店的发票真伪

B.通过视频监控定点医疗机构的服务流程

C.远程调阅医保结算数据异常记录

D.利用智能终端实时采集购药人员信息

答案：A

解析：远程监管依赖技术手段，A选项需人工现场操作。B、C、D均符合远程监管特征。

8题1分：某地医保基金出现支付风险，监管机构应优先采取哪种措施？（C）

A.全面暂停该地区医保结算

B.提高定点医疗机构报销比例

C.加强对高风险医疗机构的重点监管

D.降低医保基金划拨比例

答案：C

解析：风险防控需精准施策，优先对高风险机构监管以遏制问题扩大。A（全面暂停）过于极端；B（提高报销）会加剧风险；D（降低划拨）治标不治本。

9题1分：医保基金使用监管中，“双随机、一公开”制度的核心是？（B）

A.重点监管高风险医疗机构

B.通过随机抽取检查对象和检查方式，公开检查结果

C.对所有医疗机构进行突击检查

D.仅对政府举办的医疗机构进行监管

答案：B

解析：“双随机、一公开”强调公平性，避免选择性执法。A、C、D均不符合该制度特征。

10题1分：某定点药店存在串换药品名称骗取医保费用的行为，监管机构应如何处理？（A）

A.追回违规费用，并纳入医保信用记录

B.仅对药店进行经济处罚

C.免除处罚，要求药店加强内部管理

D.由药监部门进行行政处罚

答案：A

解析：串换药品名称属于欺诈骗保行为，应追回资金并记入信用记录。B（仅经济处罚）力度不足；C（免处罚）错误；D（药监处罚）不属于医保监管范畴。

二、多选题（每题2分，共10题）

1题2分：医保基金监管中，以下哪些属于“数据铁笼”监管