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医院感染控制管理手册及操作流程

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。本手册旨在为本院各级各类医务人员提供一套系统、规范、可操作的医院感染预防与控制指南，以期最大限度降低医院感染发生风险，保障医患双方安全。全体人员应认真学习、严格遵守，并在实践中不断完善。

第一章总则

1.1目的

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康安全。

1.2依据

依据国家相关法律法规、标准规范及行业指南，结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本手册适用于本院所有科室、部门及在院从事医疗、护理、检验、后勤等各项工作的所有人员，以及进入医院区域的外来人员（如进修人员、实习学生、保洁人员、陪护人员等）。

1.4基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动全过程。

2.全员参与，分级负责：建立健全院感管理责任制，明确各部门及人员职责。

3.科学防控，循证决策：依据最新的科学证据和实践经验，制定和完善防控措施。

4.持续改进，动态调整：定期对院感管理工作进行监测、评估与反馈，根据实际情况调整策略。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床专家。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规章制度和工作计划。

*协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

*组织开展医院感染管理相关培训与教育。

*监督检查各项院感防控措施的落实情况。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是具体负责医院感染管理日常工作的职能部门，其主要职责包括：

*拟定医院感染管理规章制度、操作流程和工作计划，并组织实施。

*开展医院感染监测，收集、分析、报告医院感染数据，发现暴发趋势及时预警。

*对全院各级各类人员进行医院感染知识与技能的培训、考核与咨询。

*参与重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）的建设与改造，提出合理化建议。

*对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用进行监督管理。

*参与医院感染暴发的调查与控制工作。

*定期向医院感染管理委员会和上级主管部门汇报工作。

2.3临床科室、医技科室感染管理小组

各科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职院感监控医师、监控护士组成，其主要职责包括：

*组织本科室人员学习并执行医院感染管理的各项规章制度和操作流程。

*负责本科室医院感染病例的监测、登记与报告工作。

*监督本科室医务人员手卫生、无菌技术操作、消毒隔离等措施的落实情况。

*负责本科室医疗废物的分类、收集、暂存等管理工作。

*定期对本科室环境卫生学及消毒效果进行自查，并做好记录。

*及时向医院感染管理科反馈本科室院感管理工作中存在的问题和建议。

2.4医务人员职责

所有医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，应履行以下职责：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程。

*掌握并正确执行手卫生规范。

*正确选择和使用个人防护用品。

*严格执行无菌技术操作规程。

*合理使用抗菌药物。

*积极参与医院感染知识培训，不断提高防控意识和能力。

*发现医院感染病例或疑似暴发时，及时上报并配合调查处理。

第三章医院感染预防与控制基本措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。

*指征：直接接触患者前后；进行无菌操作、侵入性操作前；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、污染物等之后；戴手套前、脱手套后；处理清洁或无菌物品前；处理污染物品后等。

*方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

*洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”揉搓双手至少15秒，然后用一次性干手纸巾或干手器干燥。

*卫生手消毒：当手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥，替代洗手。

*外科手消毒：外科手术前，医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。应遵循外科手消毒流程，确保双手、前臂至肘上一定范围的皮肤清洁和消毒。

*设施保障：各诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

个人防护用品是保护医务人员避免接触感染性因子的屏障。

*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面