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2026年医养结合中心工作计划模版

2026年，我中心将深入贯彻落实国家关于推进医养结合发展的决策部署，以“健康养老、品质服务”为核心目标，聚焦老年人多层次、多样化的健康养老需求，通过优化服务流程、强化资源整合、提升专业能力、完善保障机制四大方向，全面构建“预防-治疗-康复-照护”全周期医养结合服务体系。本年度重点推进以下七项核心工作，具体安排如下：

一、深化医疗服务能力建设，筑牢健康保障根基

（一）夯实基础医疗服务。建立“全科为主、专科支撑”的医疗服务模式，配备至少3名全科医生、2名中医医师及1名康复医师组成的固定医疗团队，每日设置8:00-20:00门诊值班岗，确保老年人常见病、多发病的即时诊疗需求。针对入住老人，实行“一人一档”动态健康管理，每季度由责任医生联合护士完成全面健康评估，重点监测血压、血糖、血脂等关键指标，评估结果同步更新至电子健康档案，并向家属发送书面反馈。建立慢性病分级管理机制，对高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病患者实施分类干预：一级管理对象（病情稳定）每月电话随访1次，每季度门诊复查；二级管理对象（指标波动）每周电话随访，每半月门诊复查；三级管理对象（病情复杂）由医疗团队每周联合查房，必要时邀请上级医院专科医师远程会诊。

（二）强化康复护理服务。设立独立康复治疗区（面积不小于150㎡），配备智能康复训练设备（如上下肢主被动训练器、平衡功能训练仪）及传统康复器具（如针灸、推拿设备），针对术后康复、脑卒中后遗症、骨关节病等重点人群制定个性化康复方案。康复治疗师与患者配比不低于1:5，每日开展1-2次康复训练，每次时长45-60分钟，每周评估康复效果并调整方案。失能失智照护区推行“医疗+护理”双轨服务模式，由护士负责基础护理（如鼻饲、导尿、压疮预防），康复师负责功能维持训练（如肢体被动活动、认知训练），每日记录护理日志，每月组织多学科讨论调整照护计划。

（三）完善急诊急救体系。与辖区三级综合医院签订“绿色通道”合作协议，明确急救转运响应时间≤15分钟，建立“120联动-中心预处理-医院对接”全流程急救机制。中心内配备除颤仪、心电监护仪、吸氧装置等急救设备，所有医护人员每季度接受急救技能培训（包括心肺复苏、气道异物梗阻处理等），每半年开展全院急救演练。设立夜间医疗值班岗（18:00-次日8:00），由1名执业医师、2名护士值守，确保突发病情的即时处置。

二、优化养老服务供给，提升品质生活体验

（一）精准化生活照料服务。建立老年人能力评估动态机制，参照《老年人能力评估标准（MDS-3.0）》，入院前完成首次评估，之后每3个月复评，根据评估结果划分照护等级（轻度、中度、重度），制定差异化照护方案。重度照护对象（完全失能）实行“24小时专人照护”，每2小时翻身拍背、清洁皮肤，每日口腔护理2次；中度照护对象（部分失能）提供“定时协助+自主支持”服务，协助进食、如厕等生活事项，鼓励完成力所能及的活动；轻度照护对象（能力完好）提供“按需响应”服务，重点关注用药提醒、安全监测等事项。餐饮服务实行“三级定制”：基础餐（低盐低脂软食）、慢性病餐（糖尿病餐、肾病餐）、个性化餐（根据老人口味调整），每周公布食谱，每月收集用餐反馈并优化。

（二）多元化精神文化服务。设立“银龄文化中心”，包含书画室、棋牌室、影音室、手工坊等功能区域，每日开放时间≥8小时。针对不同年龄层设计活动项目：75岁以上高龄老人开展怀旧记忆活动（老照片分享、经典歌曲赏析），60-75岁低龄老人组织技能共享课堂（书法教学、智能手机使用），失智老人实施认知激活训练（拼图、音乐疗法）。每月举办“主题文化日”（如传统节日活动、健康知识讲座），邀请家属、社区志愿者参与，增强老人社会连接感。建立“心理关爱档案”，由2名持证心理咨询师每周开展1次团体心理辅导，每月进行1次个体访谈，重点关注独居、丧偶、失能老人的情绪变化，及时干预焦虑、抑郁等心理问题。

（三）亲情化家庭支持服务。推行“家属参与式照护”模式，每月举办2次“照护技能工作坊”，培训家属基础护理知识（如喂饭技巧、翻身方法），发放《家庭照护指导手册》。建立“家属开放日”制度（每月第2周周六），邀请家属参与老人日常活动，参观照护区域，现场解答照护疑问。开通“亲情联络专线”（每日8:00-20:00），由护理组长负责接听，实时反馈老人状态，重大事项（如病情变化、意外事件）30分钟内电话告知家属，24小时内提交书面报告。

三、强化多维度资源整合，构建协同服务网络

（一）内部资源整合。建立“医疗-护理-康复-社工”多学科协作（MDT）机制，每周四下午召开联合会议，针对复杂病例（如失能合并慢性病、术后康复期老人）进行讨论，制定“治疗-护理-康复-心理”一体化方案。设立“服务协调岗”，由1名经验丰富的护士担任，负责对接老人需求