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医疗机构病历记录规范模板

一、适用场景与记录范围

本规范适用于各级医疗机构在门（急）诊、住院、随访等医疗活动中对患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的规范化记录。涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、知情同意、护理记录等各类医疗文书，保证病历记录的完整性、真实性和连续性，满足临床诊疗、医疗质量管理、医保报销、法律举证等需求。

二、标准化记录操作流程

（一）接诊信息采集与核对

患者身份确认：接诊时核对患者姓名（某）、性别、年龄、证件号码号/病历号，保证信息与患者本人一致，避免身份混淆。

基本信息录入：在电子病历系统或纸质表格中准确录入患者联系方式、现住址、职业、过敏史（药物、食物等）、医保类型等基础信息，标注“无”或具体内容。

（二）主诉与现病史规范记录

主诉提炼：用1-5个精简词语概括患者就诊最主要症状、部位及持续时间，避免使用“体检发觉”“复查”等非主观表述。示例：“反复咳嗽3月，加重伴发热1周”。

现病史详细描述：按时间顺序记录疾病起病时间、诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、发作频率、持续时间）、伴随症状、病情发展演变、诊疗经过（曾用药物、检查结果及疗效）、目前一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便等）。需具体量化（如“体温最高39.2℃”“咳嗽咳黄色黏痰50ml/d”），避免“不适”“好转”等模糊表述。

（三）既往史与相关背景信息采集

既往疾病史：记录患者既往患有的慢性疾病（高血压、糖尿病等）、传染病史（肝炎、结核等）、手术史（手术名称、时间、医院）、外伤史、输血史等，注明有无后遗症。

个人史与家族史：个人史包括出生地、长期居住地、职业暴露史、吸烟/饮酒史（年限、量）、婚育史（女性记录月经史、孕产史）；家族史记录直系亲属（父母、兄弟姐妹）有无遗传性疾病、类似病史。

（四）体格检查与辅助检查结果记录

体格检查规范：按系统顺序记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），一般情况（发育、营养、神志、面容），各器官系统阳性体征及重要阴性结果（如“心肺听诊未闻及干湿啰音”“肝脾肋下未触及”）。

辅助检查结果录入：记录已完成的实验室检查（血常规、生化等）、影像学检查（X线、CT、MRI等）、病理检查等结果，注明检查日期、机构（如“本院2024-05-01血常规：WBC12.0×10?/L”），并粘贴或原始报告单复印件（电子病历需扫描件）。

（五）诊断与诊疗计划制定

诊断明确规范：初步诊断、确定诊断需依据病史、查体及辅助检查结果，按“主要诊断-次要诊断-待排除诊断”顺序列出，疾病名称使用《疾病分类与代码国家临床版》标准术语。示例：“1.社区获得性肺炎；2.高血压病2级（高危）”。

诊疗计划具体化：包括进一步检查项目（如“完善胸部CT”“血培养”）、治疗方案（药物名称、用法用量、疗程，如“阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注q8h”）、护理措施、病情观察重点及患者教育内容（如“清淡饮食，多饮水，监测体温”。

（六）记录审核与签署归档

三级审核制度：住院病历由住院医师书写→主治医师审核→副主任医师（或科主任）终审；门诊病历由接诊医师完成，急危重症患者病历需在抢救结束后6小时内补记，审核无误后签署全名及日期。

归档管理：纸质病历按时间顺序整理装订，电子病历及时至医院信息系统，保证记录可追溯，保存期限符合《病历书写基本规范》要求（门诊病历≥15年，住院病历≥30年）。

三、核心记录模板表格

（一）门诊病历记录表

项目

记录内容

患者基本信息

姓名：某；性别：□男□女；年龄：____岁；病历号：____________________；联系方式：____________________

主诉

_________________________________________________________________________

现病史

_________________________________________________________________________（详细描述起病、症状演变、诊疗经过等）

既往史

_________________________________________________________________________（慢性病、手术史、过敏史等）

体格检查

生命体征：T_℃P_次/分R_次/分BP_mmHg；阳性体征：________________________；重要阴性结果：______________________

辅助检查

_________________________________________________________________________（检查日期、项目、结果）

初步诊断