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2025年心理咨询师咨询协议

甲方（心理咨询师）：

姓名：[甲方姓名]

资质证号：[资质证号]

联系电话：[甲方电话]

执业地址：[甲方地址]

乙方（来访者）：

姓名：[乙方姓名]

联系电话：[乙方电话]

鉴于甲方是依法执业的心理咨询师，拥有相应的专业资质；乙方希望获得专业的心理咨询服务。甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就心理咨询事宜达成协议如下：

第一条咨询目的与范围

1.1乙方寻求咨询服务的主要问题是：[乙方简要说明寻求咨询的问题或目标]。

1.2甲乙双方同意，本次咨询服务的性质为[个体咨询/团体咨询/家庭咨询]，主要采用[具体咨询理论流派或技术，如认知行为疗法、人本主义疗法等]的理论与技术。

1.3咨询范围界定：

*本协议仅限于心理咨询范畴，甲方不对乙方的问题提供医学诊断、治疗建议或替代专业医疗意见。

*甲方不提供法律、财务、教育等方面的建议或咨询。

*甲方不参与处理乙方涉及刑事、民事法律纠纷的事务。

*若乙方的问题超出心理咨询范畴，或出现严重的心理危机、可能危害自身或他人安全的情况，甲方有权建议乙方寻求其他专业帮助或按相关法律法规及伦理要求处理。

第二条咨询方式与频率

2.1咨询方式：本次咨询服务将通过[面对面/电话/视频通话/邮件]方式进行。如采用视频咨询，双方同意使用[指定的视频会议平台或通讯工具]。

2.2咨询时长：每次咨询时长为[五十/六十]分钟。

2.3咨询频率：初定每周[一/二/三/四/五/六/日]次，或每[周/两周/月]次。具体频率可根据双方情况和需求在咨询过程中协商调整。

2.4预约与时间：乙方需至少提前[二十四]小时通过[短信/电话/在线预约系统]等方式预约下次咨询。甲方将尽量配合乙方的时间安排。乙方如需取消或更改预约，应至少提前[二十四]小时通知甲方；未能提前通知的，视为乙方本次咨询出席，若为面询或视频咨询，甲方可能按[单次咨询费用/部分咨询费用]收取费用；若乙方已支付包月/包季/包年费用，则按预约次数扣除相应费用。

第三条咨询费用与支付方式

3.1咨询收费标准：每次[五十/六十]分钟的单次咨询费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。或，双方同意乙方选择[包月/包季/包年]服务，总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]），包含[具体次数]次咨询，超出次数另行协商。

3.2支付周期：[单次费用]于每次咨询开始前支付/[包期费用]于协议签订后支付/[其他约定方式]。

3.3支付方式：乙方可通过[现金/银行转账/支付宝/微信支付/其他]方式支付咨询费用。转账账户信息如下：

*账户名称：[甲方账户名称]

*开户银行：[甲方开户银行]

*银行账号：[甲方银行账号]

3.4费用调整：如因通货膨胀、市场行情变化或其他重大因素导致费用需要调整，甲乙双方应友好协商，并可能通过书面形式确认调整后的费用标准。

第四条保密条款

4.1甲乙双方确认，对在咨询过程中获悉的乙方个人信息、心理状况、谈话内容等一切保密信息负有保密义务。

4.2保密信息包括但不限于乙方提供的个人背景信息、健康状况、家庭情况、咨询记录、甲方的专业观察、评价和诊断意见等。

4.3保密义务的例外情况包括：

*为防止乙方或他人面临正在发生或迫在眉睫的严重伤害（包括自伤、伤人、虐待等），甲方在必要时可能采取合理措施告知相关人士或有关部门。

*依据法律法规或法院命令要求披露信息。

*乙方明确同意将其保密信息透露给特定第三方。

*甲方或其受雇机构因法律诉讼或政府调查需要披露信息，且无法与乙方达成保密协议。

*参与涉及乙方利益的保险理赔程序，且该程序要求提供相关信息。

4.4咨询记录（包括文字、录音、录像等，如有的话）将作为保密信息严格管理，仅用于咨询相关目的，并按法律法规和职业道德要求进行保存和销毁。甲乙双方均有权查阅本人咨询记录，但甲方有权限制访问可能损害乙方利益或涉及第三方保密信息的部分。

第五条甲方的职责与权利

5.1甲方的职责：

*遵守国家法律法规、心理咨询行业伦理规范和职业道德。

*根据乙方情况，制定并执行咨询方案，提供专业、合乎伦理的咨询服务。

*尊重乙方，建立安全、信任的咨询关系，保护乙方隐私。

*评估乙方咨询风险，并在必要时进行干预或转介。

*客观记录咨询过程，妥善保管咨询记录。

*向乙方清晰说明咨询服务的性质、限制、风险和费用。

5.2甲方的权利：

*要求乙方遵守咨询约定，准时参加咨询，如乙方频繁迟到、早退或不