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医院医保办工作标准与检查考核细则

一、医院医保办工作标准

（一）医保政策宣传与培训

1.政策收集与整理

医保办工作人员需及时关注国家、省、市各级医保部门发布的政策法规、通知公告等文件。每周安排专人负责收集相关信息，建立专门的医保政策文件数据库，按照政策发布时间、类别等进行分类整理。对于新出台的重要政策，要在24小时内进行初步解读，并将解读要点发送至医院内部相关科室负责人。

2.院内宣传

每月制定医保政策宣传计划，通过医院内部宣传栏、电子显示屏、医院官网、微信公众号等多种渠道进行宣传。宣传栏每季度更新一次内容，电子显示屏滚动播放医保政策信息和就医指南等，每周更新一次。医院官网和微信公众号每月至少发布一篇医保政策解读文章或就医提醒。

3.人员培训

每季度组织一次全院性的医保政策培训，培训内容包括最新医保政策解读、医保报销流程、医保违规案例分析等。培训方式采用集中授课、线上学习、案例讨论相结合的方式。对于新入职员工，在入职培训中增加医保政策相关课程，确保新员工尽快了解医保政策和医院医保工作要求。同时，定期对医保办工作人员进行专业培训，提高其业务水平和服务能力。

（二）医保费用管理

1.费用审核

医保办设立专门的费用审核岗位，对参保患者的医疗费用进行审核。审核人员需在患者出院后3个工作日内完成费用初审，审核内容包括费用明细的准确性、合理性，药品和诊疗项目的医保报销范围等。对于存在疑问的费用，及时与临床科室沟通核实，确保费用审核的准确性。每月对审核通过的医保费用进行汇总统计，分析费用构成和变化趋势，为医院医保费用管理提供数据支持。

2.费用结算

严格按照医保部门规定的结算时间和流程进行费用结算。每月在规定时间内将审核通过的医保费用申报数据上传至医保部门，并及时跟踪结算进度。对于医保部门反馈的结算问题，及时进行处理和整改。加强与医保部门的沟通协调，确保医保费用结算顺利进行，保障医院医保资金的及时回笼。

3.费用控制

与医院各临床科室建立医保费用控制联动机制，制定合理的医保费用控制指标。每月对各科室医保费用使用情况进行统计分析，对于医保费用超标的科室，及时进行预警和沟通，协助科室查找原因并制定整改措施。同时，加强对医保费用异常增长的病种和诊疗项目的监控，采取针对性的措施进行费用控制。

（三）医保服务管理

1.窗口服务

医保办服务窗口要保持环境整洁、设施齐全，工作人员要统一着装、佩戴工作牌，做到热情、耐心、细致地为参保患者服务。严格遵守工作时间，不得擅自离岗、串岗。在服务过程中，使用文明用语，解答患者疑问要准确、清晰，为患者提供优质的医保政策咨询、费用报销等服务。

2.就医引导

在医院门诊、住院部等区域设置明显的医保就医引导标识，方便参保患者了解医保就医流程。安排专人在医院大厅等关键位置为参保患者提供就医引导服务，帮助患者办理医保挂号、住院登记、报销等手续。对于行动不便的患者，要提供全程陪同服务，确保患者就医顺畅。

3.投诉处理

建立健全医保投诉处理机制，设立专门的投诉电话和邮箱，并在医院显著位置公布。对于参保患者的投诉，要及时受理，详细记录投诉内容和投诉人信息。在接到投诉后24小时内与投诉人取得联系，了解情况并进行调查处理。一般投诉问题要在3个工作日内解决，复杂问题要在7个工作日内给出处理结果，并及时向投诉人反馈处理情况，确保患者的合理诉求得到及时解决。

（四）医保信息管理

1.信息系统维护

安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行。定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失。及时更新医保信息系统中的政策参数、药品目录、诊疗项目等信息，保证系统信息的准确性和及时性。加强对医保信息系统的安全防护，设置用户权限，防止信息泄露和非法访问。

2.数据统计与分析

定期对医保相关数据进行统计分析，包括参保患者人数、医保费用支出、报销比例、病种分布等。每月撰写医保数据统计分析报告，为医院领导决策提供数据支持。通过对医保数据的分析，发现医保工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。同时，按照医保部门要求，及时准确地上报医保统计报表和相关数据。

3.信息共享与沟通

加强与医保部门、医院各科室之间的信息共享与沟通。建立医保信息共享平台，实现医保政策信息、患者就医信息、费用结算信息等的实时共享。定期与医保部门进行数据对接和核对，确保双方数据的一致性。与医院各科室保持密切沟通，及时了解临床科室在医保工作中遇到的问题和需求，为科室提供必要的信息支持和技术指导。

（五）医保协议管理

1.协议签订与执行

在医保部门规定的时间内，及时与医保部门签订医保服务协议。组织医院各科室认真学习医保服务协议内容，明确协议中的权利和义务。严格按照医保服务协议的要求开展医保服务工作，加强对协议执行情况的监督检