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胃肠镜检查治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、胃肠镜检查治疗的目的与必要性

胃肠镜检查（含胃镜、肠镜及内镜下治疗）是通过将前端带有高清摄像头的细软内镜经口腔（胃镜）或肛门（肠镜）插入消化道，直接观察食管、胃、十二指肠（胃镜）或直肠、结肠、部分回肠（肠镜）黏膜形态，并可通过内镜通道进行活检、止血、息肉切除等治疗操作的微创诊疗技术。

本检查适用于以下情形（但不限于）：

1.症状筛查：反复出现腹痛、腹胀、反酸、烧心、吞咽困难、呕血、黑便