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医院感染质量管理检查实施方案

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性、可靠性及患者的康复进程。为持续提升我院医院感染预防与控制（以下简称“院感”）工作质量，规范诊疗行为，降低医院感染风险，特制定本实施方案，旨在通过系统性、常态化的检查与评估，发现问题、剖析根源、落实整改，构建院感质量管理的长效机制。

一、指导思想与基本原则

指导思想：以国家相关法律法规、标准规范为依据，以保障患者安全为中心，以提升院感管理水平为目标，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，全面落实各项院感防控措施，持续改进医疗质量。

基本原则：

1.依法依规，标准引领：严格遵循国家及地方关于院感管理的法律法规、标准及指南，确保检查工作的权威性与规范性。

2.全面覆盖，突出重点：检查范围涵盖医院各科室、各环节，同时聚焦高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心等）与关键环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）。

3.客观公正，实事求是：检查过程坚持客观标准，以事实为依据，不走过场，不流于形式，确保检查结果的真实性与可信度。

4.问题导向，持续改进：以发现问题为切入点，深入分析原因，督促有效整改，并将检查结果与持续质量改进相结合，形成PDCA循环。

5.全员参与，分级负责：明确各级各类人员的院感职责，鼓励全院职工积极参与院感管理，落实科室主任负责制，形成齐抓共管的工作格局。

二、组织领导与职责分工

为确保检查工作有序、有效开展，成立医院感染质量管理检查工作领导小组及工作小组。

（一）领导小组

*组长：院长或分管副院长

*副组长：医务部主任、护理部主任、院感科主任

*成员：相关职能科室负责人（如质控科、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部等）及临床科室主任代表。

*职责：负责检查工作的统筹规划、组织协调、政策制定及重大问题的决策；审定检查方案、工作计划及总结报告；保障检查所需资源。

（二）工作小组

*组长：院感科主任

*副组长：院感科副主任/专职人员、医务部及护理部指定人员

*成员：院感科专职人员、各相关职能科室骨干、临床科室院感监控小组成员代表、感控护士等。

*职责：在领导小组领导下，具体组织实施检查工作。包括：制定详细检查计划与标准；组织检查人员培训；开展日常及专项检查；收集、汇总、分析检查数据与信息；撰写检查报告，提出整改建议；跟踪整改进度与效果；建立检查档案。

（三）科室职责

各临床、医技科室及相关部门负责人是本科室院感管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行院感管理相关制度与规范，开展自查自纠，落实整改措施，配合医院层面的检查工作。

三、检查内容与标准

检查内容应基于现行有效的法律法规、标准及医院内部规章制度，主要包括但不限于以下方面：

1.院感管理组织与制度建设

*科室院感管理小组的设立、活动开展及记录情况。

*院感相关制度、操作流程的制定、更新、培训与落实情况。

*院感知识与技能培训计划、实施及效果评估情况。

2.手卫生与个人防护

*手卫生设施的配备、维护与使用情况。

*医务人员手卫生知识掌握程度及依从性。

*个人防护用品（PPE）的储备、正确选择与规范使用情况。

3.清洁、消毒与灭菌管理

*环境清洁与消毒的频次、方法及效果监测。

*医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程与质量控制，特别是消毒供应中心的质量管理。

*消毒剂、消毒器械的管理（采购、索证、储存、使用、浓度监测等）。

4.重点部门与重点环节管理

*手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等重点部门的院感管理措施落实情况。

*侵入性操作（如中心静脉导管、导尿管、呼吸机相关肺炎等）的感染防控措施。

*医疗废物分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置的规范性。

*污水、污物处理情况。

5.医院感染监测与报告

*医院感染病例监测、目标性监测的开展与数据上报情况。

*多重耐药菌的监测、预警、干预与报告流程。

*院感暴发的识别、报告与处置预案及演练情况。

6.抗菌药物合理使用

*抗菌药物临床应用指导原则的执行情况。

*围手术期抗菌药物预防性使用的规范性。

*抗菌药物使用强度、微生物送检率等指标的监测与控制。

7.生物安全管理

*实验室生物安全管理制度与操作规程的落实。

*职业暴露的预防、处置与报告流程。

8.环境卫生学与消毒灭菌效果监测

*空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂等环境卫生学监测的频次与结果。

*灭菌物品灭菌效果监测（物理、化学、生物监测）的规范性与结果。

检查标准应细化