南海新区“6·21”一般机械伤害事故调查报告.docVIP

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南海新区“6·21”一般机械伤害事故

调查报告

2019年6月21日13时许，文登区大水泊神安土石方挖掘队在威海南海新区南廒村村西虾池填方工地进行土地平整期间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约75万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关规定，威海市政府成立了由市总工会、公安局、住房和城乡建设局、应急管理局、市场监督管理局组成的南海新区“6?21”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

文登区大水泊神安土石方挖掘队（以下简称“神安土石方挖掘队”）。注册日期为2015年7月8日，类型为个体工商户，经营者为孙忠杰，组成形式为个人经营，经营场所为文登区大水泊镇崖下村，主要经营范围为土石方挖掘（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）南海新区南廒村西养殖池土地整理作业情况

为促进招商引资、优化营商环境，充分利用土地资源，南海新区于2019年初征收了南廒村西养殖池土地，约20亩，作为土地储备。根据《中共威海市委南海新区工作委员会威海南海新区管理委员会职能配置内设机构和人员编制方案》的要求，南海新区规划建设与交通局承担区内土地整理的相关工作，分管负责人为副局长姚军福。

根据2016年《南海新区土方工程招标文件》对投标人资格、报价等要求，神安土石方挖掘队符合2016年招标文件中提出的相应要求且相比于其他施工单位运距更短、成本更低，最终神安土石方挖掘队以招标控制价下浮7.1%的价格中标承担了南廒村西养殖池土地整理工作。

2019年5月20日，南海新区规划建设与交通局与神安土石方挖掘队签订了《南海新区外运土方工程施工合同》（合同编号：NHTF-2019-004），约定工程量以实际测量结算，计划5月20日开工，8月20日完成。

（三）死亡人员情况

周凤山，男，64岁，身份证家庭住址为文登区界石镇刘家产村63号，2015年7月进入神安土石方挖掘队工作，主要从事推土机操作。

（四）现场勘查及工程车辆情况

现场位于南海新区南廒村村西废弃养殖池，事故推土机车头朝北停放，车前有一段已平整的地面，长度约为19米，宽度与车宽基本相同，死者位置距离车前端约2.5米。车辆两侧平地上有若干不规则土堆。

推土机为山推工程机械股份有限公司制造，型号为TSY160BL，出厂编号为030780，出厂日期为2003年6月。车长约4.8米、宽（两履带外侧之间距离）约3.35米，单条履带宽约1.05米，驾驶室左右两侧开门，开合角约100-120度。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年6月21日上午7时许，神安土石方挖掘队在未提前向南海新区规划建设与交通局告知的情况下，用拖盘车把推土机运送到南海新区南廒村村西废弃养殖池，开始前期工地整理工作。神安土石方挖掘队推土机司机周凤山、挖掘机司机王伟和车队队长初文海一同来到工地。下午13时许，提供土石方的自卸车司机周新强驾驶自卸车来到工地卸土石方，王伟指挥卸车。期间，自卸车陷在泥里，王伟让周凤山驾驶推土机帮忙把车拖出来。因推土机油门拉杆松动无法启动，于是周凤山便站在推土机东侧履带上进行维修，周新强站在其身后履带上（更接近驾驶室）旁观。期间，又有一辆自卸车进入工地，王伟遂去指挥该车卸车。

13时40分许，周凤山修完油门拉杆后，站在履带上伸手至驾驶室内扭动钥匙打火，推土机突然启动向后行驶，致使站在履带上的周凤山、周新强二人瞬间失去平衡，周新强顺势跌进驾驶室内，周凤山被履带夹住无法摆脱，随着履带转动压在推土机下。周新强（不会操作推土机）尝试转动钥匙熄火无果后，立即双脚同时踩踏两刹车踏板，将车辆刹停。此时，在旁边指挥工程车作业的王伟见状跑来，登上推土机驾驶室内将车熄火（此时，推土机档位处于“倒二”档位且手油门处于最大位置）。王伟见周凤山处于推土机下面，重新启动推土机继续后退将车挪开。

事发后，王伟立即报告给初文海并分别拨打了120、110。

（二）应急处置情况

14时许，文登宋村中心卫生院120急救车和医护人员赶到现场，诊断周凤山已死亡。14时07分，南海新区派出所人员到达现场，依程序对现场进行了调查取证。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。推土机驾驶员