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内科临床查房规范及流程指南

内科临床查房是医院医疗工作的核心环节之一，是保障医疗质量、提升诊疗水平、培养临床思维、加强医患沟通的重要途径。规范的查房不仅能够确保患者得到及时、准确、个体化的诊疗方案，也是体现医疗团队协作精神、传承临床经验的关键平台。本指南旨在为内科临床查房提供一套相对统一、专业严谨且具有实际操作性的规范与流程，以期进一步提升内科临床工作质量。

一、查房的基本原则与要求

内科临床查房应始终坚持以患者为中心，以医疗质量与安全为核心，遵循以下基本原则与要求：

1.患者至上原则：所有医疗行为均应围绕患者的健康需求展开，尊重患者的知情权、隐私权和选择权。

2.团队协作原则：查房是医疗团队共同参与的过程，应充分发挥各级医师、护士及其他相关人员的专业优势，密切配合。

3.循证医学与个体化结合原则：诊疗方案的制定应基于当前最佳临床证据，并结合患者具体病情、个人意愿及医疗资源等因素综合考量。

4.教学相长原则：查房过程同时也是临床教学的过程，上级医师应注重对下级医师的指导与培养，鼓励提问与讨论。

5.严谨求实原则：病史采集、体格检查、病情分析、诊断与治疗建议均应基于客观事实，避免主观臆断。

6.规范有序原则：查房应按照既定流程进行，确保信息传递准确、高效，决策科学、及时。

二、查房的基本规范

（一）人员组成与职责

*主持人（通常为主任/副主任医师或主治医师）：负责主持查房，引导讨论，把控查房方向与深度，最终决策诊疗方案，指导下级医师工作。

*主管医师（经治医师）：负责详细汇报患者病史、体格检查、辅助检查结果、目前诊断、已行治疗及病情变化，提出需要解决的问题。

*住院医师/实习医师：参与病史汇报、体格检查，记录查房内容，执行查房医嘱，协助主管医师完成医疗工作。

*护士长/责任护士：汇报患者护理情况、病情观察要点、治疗执行情况及护理中存在的问题，参与护理计划的制定与调整。

*其他相关人员：根据患者病情需要，可邀请营养师、药师、康复师等相关专业人员参与。

（二）查房时间与频率

*日常查房：一般每日进行，具体时间由科室根据工作安排确定，通常在上午进行。

*晨间大查房：通常每周1-2次，由科主任或副主任医师主持，全科医师、护士长及相关人员参加，重点讨论疑难、危重、新入院及手术患者。

*急危重症患者查房：根据病情需要随时进行，确保患者得到及时救治。

（三）查房前准备

1.医师准备：

*主管医师应提前全面复习患者病历资料，包括病史、体格检查、实验室及影像学检查结果、治疗记录等，掌握患者当前病情变化、存在的主要问题及诊疗难点。

*整理汇报提纲，突出重点，条理清晰。

*准备好相关的影像学资料（如X线片、CT片、MRI片等）、检验报告单等。

*上级医师应提前了解重点患者的基本情况，以便有针对性地进行指导。

2.患者准备：

*确保患者处于适宜的体位，便于检查。

*简要向患者说明查房目的，取得配合。

*若患者病情允许，可请家属在场，以便了解病情及参与沟通。

3.环境准备：

*保持病房安静、整洁、光线充足。

*准备好听诊器、血压计、叩诊锤等必要的查体用具。

三、查房流程与实施

（一）床旁查房

1.进入病房：主持人带领查房团队进入病房，动作轻柔，避免喧哗。主管医师向患者介绍查房主持人及主要成员（若为首次）。

2.问候患者：主持人主动问候患者，询问其总体感受，体现人文关怀。

3.病史汇报与补充：

*主管医师站在患者右侧或床尾，简明扼要地汇报病史特点、重要阳性体征、辅助检查结果、诊断、目前治疗方案及病情变化。避免照本宣科，突出与当前诊疗决策相关的信息。

*上级医师可根据汇报情况，对关键信息进行补充询问，或直接向患者核实重要病史细节。

4.体格检查：

*主管医师应进行重点体格检查。

*上级医师根据病情需要，进行有针对性的补充查体，尤其是对诊断和鉴别诊断有重要意义的体征。查体应规范、轻柔、全面而有重点。

*查体过程中注意保护患者隐私，注意保暖。

5.病情分析与讨论：

*此环节可在床旁进行简要分析，或移至医生办公室深入讨论。

*主持人引导团队成员围绕患者的诊断、鉴别诊断、病情严重程度、治疗反应、预后等进行讨论。

*鼓励下级医师积极发言，上级医师进行点评、启发和引导，阐述自己的见解和依据。

*结合最新临床证据和指南，对现有诊疗方案的合理性进行评估。

6.诊疗方案制定与调整：

*经过讨论后，主持人综合各方意见，明确诊断，制定或调整治疗方案，包括药物选择、剂量、用法、疗程，以及进一步的检查项目、护理要点等。

*对治疗中可能出现的不良反应及注意事项进