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远程医疗会诊服务合同协议（2025年）

甲方（服务提供方）：[甲方医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[甲方医疗机构注册地址]

统一社会信用代码：[甲方机构代码]

乙方（服务接受方）：[乙方医疗机构全称或患者所属机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[乙方机构注册地址或患者地址]

统一社会信用代码/身份证号码：[乙方机构代码或患者身份证号]

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《互联网诊疗管理办法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方为乙方提供远程医疗会诊服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据乙方提出的会诊需求，利用远程医疗技术平台，为乙方指定的患者提供远程医疗会诊服务。

1.2会诊服务方式：通过甲乙双方共同认可或甲方指定的远程医疗平台（平台地址/名称：[平台信息]）进行视频或音频通话形式的会诊。

1.3会诊科室与专业：主要包括[具体科室，如：心血管内科、骨科等]的远程医疗会诊。

1.4会诊对象：主要为乙方转诊或需要会诊的[具体患者群体描述，如：疑难病症患者、术后随访患者等]。具体患者信息由乙方在会诊前提供给甲方，包括患者病历摘要、影像资料描述等。

1.5服务流程：

(1)乙方提出会诊申请，并提供患者的必要病历信息和知情同意书。

(2)甲方审核会诊申请及相关材料，确认符合会诊条件后，安排具备相应资质的会诊医生。

(3)甲方通知乙方及患者会诊时间、参与医生信息，并提供远程会诊平台的接入方式及操作指引。

(4)按约定时间进行远程会诊，会诊过程应确保患者隐私。

(5)会诊结束后，甲方根据会诊情况出具会诊意见或报告，通过远程平台发送给乙方或直接传输至患者电子病历。

1.6参与人员：甲方参与会诊的医生应具备合法的医师执业资格，并按照其专业特长参与会诊。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

(1)有权按照本协议约定收取服务费用。

(2)有权要求乙方在会诊前提供真实、完整、合法的患者信息及知情同意文件。

(3)应按照约定提供远程会诊服务，确保会诊服务的质量。

(4)参与会诊的医生应具备相应的执业资质和经验。

(5)应采取有效措施保护患者隐私和信息安全，遵守国家关于个人信息保护和医疗数据管理的相关规定。

(6)应按照约定出具会诊意见或报告，并确保其专业性。

(7)有权要求乙方配合完成会诊所需的必要操作。

2.2乙方的权利与义务：

(1)有权按照本协议约定获得远程医疗会诊服务。

(2)有权要求甲方提供符合标准的远程会诊平台和技术支持。

(3)应向甲方提供患者真实、完整、合法的病历资料，并确保已获得患者或其授权代表的有效知情同意。

(4)应确保参与会诊的本地医务人员具备相应资质，并负责协调患者参与会诊。

(5)应保护患者隐私，并按照规定使用甲方提供的会诊意见或报告。

(6)应按时足额支付本协议约定的服务费用。

(7)应配合甲方进行会诊前的准备工作，如设备调试、信息核对等。

第三条服务费用与支付方式

3.1收费标准：本次远程医疗会诊服务的费用为人民币[具体金额]元。费用包含[说明费用包含的具体项目，如：会诊咨询费、平台使用费等]。

3.2支付主体：由乙方承担本次会诊服务费用。

3.3支付时间：乙方应在会诊服务完成后[具体天数，如：3]个工作日内支付费用。

3.4支付方式：乙方通过银行转账方式将费用支付至甲方指定账户。

户名：[甲方账户名称]

开户银行：[甲方开户银行名称]

银行账号：[甲方银行账号]

3.5发票开具：甲方在收到乙方支付的费用后[具体天数，如：5]个工作日内，向乙方开具合法有效的[具体发票类型，如：增值税专用发票/普通发票]。

第四条隐私保护与患者知情同意

4.1隐私保护：甲乙双方均应严格保护患者隐私，采取必要的技术和管理措施，确保患者个人健康信息、病历资料等在传输、存储、使用过程中的安全。任何一方不得非法泄露、篡改或用于本协议约定目的之外的活动。双方应遵守《网络安全法》、《个人信息保护法》等相关法律法规的要求。

4.2患者知情同意：进行远程医疗会诊前，乙方必须以书面或电子形式（甲方认可的方式）向患者充分告知本次会诊的目的、方式、可能存在的风险、参与会诊的医生信息、会诊费用的收取、信息使用范围及隐私保护措施等，并获得患者本人或其授权代表的明确同意。乙方应确保患者充分理解并自愿同意。甲方有权要求乙方提供有效的知情同意证明。

第五条合同期限与