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多学科会诊知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________主诊医师：__________

为切实维护您的健康权益，保障诊疗方案的科学性与全面性，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，结合您当前的病情特点，经主诊医师评估，需通过多学科会诊（Multi-disciplinaryTeam，MDT）对您的诊疗方案进行综合讨论。现将多学科会诊的相关信息向您充分告知，请您在充分理解后自主决定是否同意参与。

一、多学科会诊的必要性说明

您目前的临床诊断为__________（填写主要诊断），病情涉及__________（填写涉及的系统或器官，如“呼吸系统、循环系统及代谢功能”）等多系统/多器官功能异常，且存在__________（填写具体复杂因素，如“影像学表现与实验室指标矛盾”“治疗后疗效不明确”“合并症影响治疗选择”）等复杂情况。单一学科的诊疗模式可能存在评估维度局限、治疗靶点覆盖不全等问题，通过多学科专家共同参与讨论，可整合__________（列举涉及科室，如“呼吸内科、心血管内科、影像科、营养科、药学部”）等相关学科的专业视角，结合循证医学证据与临床实践经验，为您制定更精准的个体化诊疗方案，降低误诊、漏诊风险，优化治疗路径，改善预后结局。

二、多学科会诊的具体流程

1.会诊前准备：主诊医师将提前3个工作日整理您的完整病历资料（包括主诉、现病史、既往史、体格检查记录、实验室检查报告、影像学资料、已实施的治疗方案及效果评估等），形成结构化病例摘要。同时，根据病情需要，可能补充必要的检查（如__________，需注明具体检查项目）以完善信息，相关检查将在您知情同意后进行。所有资料将通过医院信息系统（HIS）加密上传至MDT专用平台，确保信息传递的及时性与安全性。

2.会诊实施：会诊采用__________（填写形式，如“线下集中讨论”“线上远程会诊结合线下核心成员参与”）形式，由__________（填写牵头科室及负责人，如“呼吸内科张XX主任医师”）担任组长。会诊时长约__________（填写预计时间，如“60-90分钟”），具体流程为：

-主诊医师汇报病情（10-15分钟）：重点说明诊疗关键节点、当前难点及需要讨论的核心问题（如“感染控制方案选择”“手术风险评估”“药物相互作用管理”）；

-各学科专家依次发言（每学科5-8分钟）：结合本专业特点分析病情，提出针对性建议（如影像科解读特殊影像学表现的临床意义，药学部评估药物配伍禁忌及剂量调整方案）；

-集中讨论与共识形成（20-30分钟）：组长汇总分歧点，组织专家通过循证医学证据论证，最终形成包含诊断修正意见、治疗优先级排序、监测指标及随访计划的书面共识。

3.会诊后跟进：会诊结束24小时内，主诊医师将向您及家属详细解读会诊结论（包括推荐方案的依据、可能的替代方案及选择理由），并根据您的意愿调整方案。后续治疗过程中，主诊医师将联合相关学科进行动态评估（如每__________填写时间，如“3天”），若病情变化需再次会诊，将另行告知。

三、参与会诊的专家构成

本次会诊拟邀请以下学科专家参与（可根据实际情况调整）：

-核心学科：__________科__________（姓名+职称，如“呼吸内科李XX主任医师”），从事本专业__________年，擅长__________（专业方向，如“重症肺炎综合管理”）；

-相关学科：__________科__________（姓名+职称，如“心血管内科王XX副主任医师”），擅长__________（如“合并心衰患者的容量管理”）；__________科__________（姓名+职称，如“放射科陈XX副主任医师”），擅长__________（如“肺部磨玻璃结节鉴别诊断”）；

-支持学科：__________（如“临床药学部赵XX主管药师”），负责__________（如“治疗药物监测及用药教育”）；__________（如“营养科周XX主治医师”），负责__________（如“肠内营养支持方案制定”）。

所有专家均具备副主任医师及以上专业技术职称，或在相关领域有丰富临床经验，确保会诊结论的专业性与权威性。

四、可能的获益与风险

预期获益：

-诊断层面：通过多学科视角交叉验证，提高复杂病例的诊断准确率（如鉴别__________与__________，填写具体疾病）；

-治疗层面：整合各学科优势，制定兼顾疗效与安全性的方案（如平衡__________治疗的有效性与_