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危重症护理标准操作流程指引

前言

危重症患者病情复杂多变，护理工作极具挑战性，其质量直接关系到患者的救治成功率与预后。为进一步规范危重症护理行为，提高护理质量，保障患者安全，特制定本标准操作流程指引。本指引旨在为临床危重症护理实践提供系统性的指导，强调以患者为中心，以循证医学为基础，注重多学科协作，确保各项护理措施科学、规范、及时、有效。全体护理人员应熟练掌握并严格遵照执行。

一、危重症患者的评估与监测

（一）首次全面评估

患者转入或进入危重症监护单元（以下简称“ICU”）后，责任护士应立即协同医疗团队进行全面系统的评估。评估内容包括但不限于：

1.基本信息与病史采集：快速核实患者身份、年龄、诊断、主要病情、既往史、过敏史、手术史（如有）及当前治疗措施。

2.生命体征监测：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（SpO?），并记录基础值。

3.意识状态评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）或其他公认量表评估意识水平，并动态追踪。

4.呼吸系统评估：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀、使用辅助呼吸肌，听诊肺部呼吸音，评估氧疗方式及效果，检查人工气道（如气管插管、气管切开）的位置、固定情况及通畅性。

5.循环系统评估：心率、心律、外周循环灌注（皮肤温度、颜色、湿度、毛细血管充盈时间），有无水肿，评估静脉通路（类型、部位、通畅性、输液情况），观察尿量及性质。

6.神经系统评估：瞳孔大小、对光反射，肢体活动度、肌力、肌张力，有无病理征。

7.消化系统评估：腹部体征（腹胀、压痛、反跳痛），肠鸣音，胃管置入深度、引流液颜色及量，有无应激性溃疡等。

8.皮肤与黏膜评估：有无压疮、皮疹、出血点、破损，黏膜完整性。

9.疼痛与舒适度评估：采用合适的疼痛评估工具（如NRS、CPOT）进行评估，并关注患者的焦虑、躁动情况（如RASS评分）。

10.实验室检查与辅助检查结果：及时查阅并解读最新的血气分析、血常规、生化、凝血功能及影像学检查结果。

评估过程中，应重点关注危及患者生命的紧急情况，并立即协同处理。评估结果需详细记录于护理记录单。

（二）动态监测与再评估

1.生命体征：根据患者病情严重程度和治疗需求，设定监测频次，通常为每1-2小时一次，病情不稳定者需持续监测或加密监测频次。

2.器官功能监测：持续或定期监测心电监护、SpO?、有创动脉压、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（如适用）、尿量、电解质、酸碱平衡等指标，密切关注其动态变化趋势。

3.症状与体征监测：严密观察患者意识、瞳孔、呼吸形态、痰液性质与量、引流液颜色与量、皮肤温度及颜色等，及时发现病情变化的早期征象。

4.治疗反应监测：评估药物治疗效果及不良反应，观察有创操作后的并发症。

5.再评估：至少每班进行一次全面再评估，病情变化时随时进行，确保护理措施的适宜性和有效性。

二、气道管理与呼吸支持

（一）人工气道的建立与维护

1.人工气道建立的配合：协助医生进行气管插管或气管切开，准备好所需物品，监测生命体征，记录插管深度、时间及过程。

2.人工气道固定：妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出。每班检查固定情况、气囊压力（通常维持在25-30cmH?O），并记录。对于经口插管患者，注意防止口唇压伤，可使用牙垫保护。

3.气道湿化：根据患者情况选择合适的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻），保持气道湿化充分，防止痰液干燥结痂。

4.吸痰护理：

*严格无菌操作，吸痰前洗手、戴无菌手套。

*评估吸痰指征（如听诊有痰鸣音、SpO?下降、气道压力升高、患者有咳嗽或呼吸窘迫表现），避免不必要的吸痰。

*选择合适型号的吸痰管（直径不超过人工气道内径的1/2）。

*吸痰前给予纯氧2-3分钟（如使用呼吸机），吸痰过程中密切观察患者生命体征及面色。

*动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰管应旋转向上提出。

*吸痰后再次给予纯氧，观察SpO?恢复情况及痰液的颜色、性质和量，并记录。

（二）机械通气患者的护理

1.呼吸机参数的观察与记录：每班记录呼吸机模式、潮气量、呼吸频率、吸呼比、氧浓度（FiO?）、气道压力等参数，密切观察波形变化。

2.呼吸功能监测：监测SpO?、动脉血气分析结果，评估通气及氧合效果，及时报告医生调整参数。

3.预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：

*抬高床头30°-45°（无禁忌证时）。

*严格手卫生，加强口腔护理（每4-6小时一次）。

*定时更换呼吸机管路及湿化器，冷凝水及时倾倒，避免反流。

*尽早评估脱机指征，减少机械通气时间。

4.患者的沟通与心理支持：机械通气患者无法言语，应建立有效的沟通方式（如手势、写字板、