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执业医师临床病史采集标准模板

病史采集是临床诊疗活动的基石，是医师通过与患者及相关人员的系统交谈，获取疾病发生、发展、演变过程以及既往健康状况等信息的过程。一份详尽、准确的病史，不仅是疾病诊断的重要依据，也是制定治疗方案、判断预后及进行医患沟通的基础。本模板旨在为执业医师提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的临床病史采集框架，以期规范诊疗行为，提高医疗质量。

一、一般项目(GeneralData)

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*年龄：_________________________岁(出生年月：____________________)

*民族：_________________________

*婚姻状况：_____________________(未婚/已婚/离异/丧偶)

*职业：_________________________(具体工种及工作环境，若需)

*出生地及长期居住地：_________________________

*入院日期：______年____月____日______时

*病史陈述者：_____________________(患者本人/家属/其他，注明与患者关系及可靠程度)

*记录日期：______年____月____日

*定义：患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状/体征，以及持续时间。

*要求：简明扼要，高度概括，通常不超过20个字，包含1-3个主要症状和时间。

*示例：发热、咳嗽3天，加重伴胸痛1天。

*填写：_________________________________________________________________

三、现病史(HistoryofPresentIllness)

现病史是病史采集的核心部分，应围绕主诉详细描述疾病从起病到就诊时的发生、发展、演变及诊治经过。需层次分明，重点突出。

1.起病情况与患病时间：

*起病急缓（急性、亚急性、慢性）。

*具体发病时间（年、月、日，或小时）。

*发病诱因或相关因素（如劳累、受凉、饮食、情绪、外伤、药物等）。

*填写：_________________________________________________________________

2.主要症状特点：

*部位：明确症状发生的具体位置或范围。

*性质：描述症状的特征（如疼痛的性质：钝痛、刺痛、胀痛、绞痛；皮疹的形态：斑疹、丘疹、疱疹等）。

*程度：症状的轻重（如疼痛VAS评分，呼吸困难的程度等，可酌情描述）。

*发作频率与持续时间：阵发性或持续性，发作间隔，每次发作持续多久。

*诱发与缓解因素：哪些因素可使症状加重或减轻。

*填写：针对主诉中的每个主要症状，分别详细记录：

*症状一：_________________________________________________________

*症状二：_________________________________________________________

3.病情的发展与演变：

*症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏。

*出现新的症状或原有症状的变化情况。

*填写：_________________________________________________________________

4.伴随症状：

*围绕主要症状，详细询问有无其他伴随症状。

*伴随症状的出现或缺失，对鉴别诊断具有重要意义。

*例如：发热伴寒战、咳嗽伴咳痰、腹痛伴黄疸等。

*填写：_________________________________________________________________

*（重要阴性症状也应记录，如“无恶心呕吐”、“无胸闷气促”等，视情况而定）

5.诊治经过：

*发病以来，患者是否到过其他医疗机构就诊。

*做过哪些检查（如化验、影像学检查等），结果如何（尽可能引用原始数据，若无法提供则简述印象）。

*接受过何种治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗程），治疗效果如何（症状缓解、无变化或加重）。

*填写：_________________________________________________________________

6.病程中的一般情况：

*精神状态、食欲、食量、睡眠、大小便、体重变化（近期有无明显增减）