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住院病案资料书写标准解读

住院病案作为医疗文书的核心，不仅是对患者诊疗过程的客观记录，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的直接体现。规范、高质量的病案书写，是保障医疗安全、提升医疗服务水平、维护医患双方合法权益的基石。本文旨在对住院病案资料书写的核心标准进行解读，以期为临床工作者提供实用的指导。

一、病案书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范

这“十二字方针”是病案书写的灵魂，贯穿于整个病案形成过程的始终。

*客观性与真实性：是病案的生命线。要求医师必须以患者的实际病情和所实施的诊疗措施为依据进行记录，杜绝主观臆断、虚构或篡改。任何数据、体征、检查结果都应来源于客观事实。例如，描述患者疼痛，应具体记录疼痛的部位、性质、程度、发作时间、缓解方式等，而非简单一句“患者诉疼痛”。

*准确性：要求遣词造句精准，医学术语规范，数据无误。避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。例如，“血压偏高”不如记录具体测量值“血压145/95mmHg”；诊断名称应使用最新的权威命名。

*及时性：是保证病案真实性和完整性的关键。各项记录应在规定时间内完成，尤其是抢救记录、手术记录、转入转出记录等时效性要求高的内容。“及时”不仅指完成速度，也包含了对病情变化的动态追踪和记录。

*完整性：指病案内容应涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部诊疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化、医患沟通、出院医嘱等各个环节，不得遗漏重要信息。

*规范性：要求遵循国家及医疗机构制定的病案书写规范，包括格式、内容、术语、签名等均需符合统一标准。这不仅便于阅读和交流，也利于后续的数据统计与分析。

二、住院病案的核心构成与书写要点

一份完整的住院病案通常包含首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、检查检验报告单、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、知情同意书等。

（一）入院记录：病史采集与初步评估的基石

入院记录是患者入院时病情的全面总结，要求在患者入院后24小时内完成（危重患者应及时完成）。其核心在于系统、全面、重点突出。

*一般项目：务必准确无误，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

*主诉：是促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。例如：“咳嗽咳痰伴发热3天”，而非“患者3天前开始咳嗽，咳黄痰，量较多，同时伴有发热，体温最高达39度”。

*现病史：是入院记录的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。需围绕主诉展开，按时间顺序描述，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及用药情况，包括药名、剂量、用法及疗效）、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：均需按规范逐项详细询问并记录，避免遗漏重要信息。例如，既往史中手术、外伤史的具体时间、原因、术式等；个人史中的烟酒嗜好、职业暴露史等，对某些疾病的诊断具有重要参考价值。

（二）病程记录：诊疗过程的动态追踪与思维体现

病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、医师分析判断及医患沟通情况的连续记录，最能体现医师的临床思维过程和医疗行为的规范性。

*首次病程记录：必须在患者入院后8小时内完成。内容应包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。其中，病例特点需高度概括，突出重点；初步诊断应力求准确；鉴别诊断需有针对性，列出可能的疾病并简述鉴别要点；诊疗计划应具体、可行，包括进一步检查项目、拟采取的治疗措施等。

*日常病程记录：根据病情和诊疗需要而定。对病危患者应随时记录，每天至少1次；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。记录内容应包括患者当前主诉、病情变化（症状、体征）、重要检查结果及分析、所施诊疗措施及效果、医师的分析与判断、下一步诊疗计划调整、与家属的沟通情况等。避免流水账式记录，要体现“分析”和“判断”。

*上级医师查房记录：是体现三级医师查房制度的重要依据，应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及指示。

*其他重要病程记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、转科记录、抢救记录等，均有其特定的书写规范和时限要求，必须严格遵守。例如，手术记录由术者或第一助手书写，应在术后24小时内完成，内容需详尽，包括手术名称、时间、人员、麻醉方式、手术经过、术中所见、标本处理、术后情况等。

（三）辅助检查与医嘱：客观依据与执行指令的规范记录

*辅助检查报告单：各