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矫正拆除知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________

您于________年________月因________（如“牙列不齐”“咬合异常”等）问题开始接受口腔矫正治疗，目前已完成________（如“固定矫正器佩戴”“隐形矫正器序列更换”等）阶段治疗。经临床检查与影像学评估（X线片/口扫数据等），当前口腔情况为：________（需具体描述，如“前牙覆盖由治疗前的6mm改善至2mm，磨牙关系达中性，牙列排齐度符合治疗目标”“因个人原因要求提前终止矫正，当前牙列仍存在轻度拥挤但无继续加力指征”等）。现根据您的个人意愿/治疗进程/医学评估（需明确具体原因），拟于________年________月________日实施矫正装置拆除操作（如“拆除固定矫正托槽”“终止隐形矫正器佩戴”等）。

为保障您的知情权利与治疗安全，以下内容需您仔细阅读并充分理解后签署本文件。

一、矫正拆除的医学背景与当前状态评估

矫正治疗的核心目标是通过力学作用引导牙齿移动至理想位置，同时协调咬合关系、改善面部美观并维护口腔功能。您的矫正方案初始设计周期为________个月（或“根据隐形矫正方案需完成________副矫治器”），目前已实施________个月（或“已佩戴________副矫治器”），治疗期间已进行________次复诊调整（如“弓丝更换”“附件调整”等）。

当前临床检查显示：

1.牙齿排列：________（如“上颌前牙排列整齐，间隙关闭完全；下颌第二前磨牙仍有0.5mm扭转”）；

2.咬合关系：________（如“正中咬合时双侧磨牙呈中性关系，前牙覆合覆盖正常；前伸咬合存在轻度干扰”）；

3.牙周健康：________（如“牙龈无红肿出血，牙周探诊深度≤3mm；个别牙位（如右下第一磨牙）颊侧牙龈存在轻度增生”）；

4.影像学评估（如曲面断层片、头颅侧位片）：________（如“牙根无明显吸收，牙槽骨高度稳定；上颌侧切牙牙根尖可见0.5mm吸收影，无继续发展趋势”）。

经医患双方沟通，拆除矫正装置的主要原因为：________（需具体说明，如“已达到治疗计划预设的阶段性目标，后续进入保持期”“因工作/学业安排需提前终止矫正，经评估当前状态无严重功能损害风险”“矫正力作用下牙齿移动已停滞，继续加力可能引发牙根吸收等并发症”等）。

二、矫正拆除可能伴随的风险与后果

任何医疗操作均存在潜在风险，矫正装置拆除虽为常规操作，但仍可能因个体差异、口腔条件或术后维护不当引发以下问题，需您充分知悉：

（一）短期可预期的生理反应

1.牙齿表面改变：固定矫正托槽拆除后，牙面可能残留粘接剂（树脂或玻璃离子），需通过抛光处理清除。部分患者因粘接剂清除或长期佩戴矫正器导致牙面脱矿（表现为白垩色斑块），可能影响美观，严重脱矿者需后续进行涂氟或树脂修复。

2.牙周组织敏感：矫正器覆盖区域的牙龈可能因长期受矫治器边缘刺激（如固定矫正的弓丝、托槽）出现轻度萎缩或敏感，拆除后短时间内（1-2周）可能对冷热刺激敏感，或在刷牙时出现轻微出血，通常可自行缓解。

3.咬合不适应：长期佩戴矫正器后，牙齿、牙周膜及颞下颌关节已适应特定咬合接触模式，拆除后可能出现短暂的“咬合落空感”或咀嚼无力，多数患者可在1-4周内通过神经肌肉调整逐渐适应。

（二）长期可能出现的稳定性问题

矫正治疗的效果需依赖保持阶段维持，若拆除后未严格遵循保持方案，或因个体生长发育（如青少年患者）、口腔不良习惯（如夜磨牙、口呼吸）等因素，可能出现以下情况：

1.牙齿复发移位：是最常见的远期风险。复发程度与以下因素相关：

-初始错??严重程度（如严重拥挤/前突患者复发概率更高）；

-治疗周期与保持期匹配度（如治疗仅完成50%周期即拆除，复发风险显著增加）；

-保持器佩戴依从性（如未按要求全天佩戴或提前停戴保持器）；

-生长发育状态（如处于生长高峰期的青少年，颌骨持续发育可能导致牙齿位置变化）。

复发可能表现为牙列重新拥挤、前牙外突、咬合关系倒退（如磨牙关系由中性转为近中）等，严重时需二次矫正。

2.咬合功能异常：若治疗阶段未完全协调咬合接触（如存在咬合干扰未调磨），或拆除后牙齿移位导致咬合高点，可能引发：

-颞下颌关节紊乱（表现为关节弹响、疼痛、开口受限）；

-个别牙早接触，长期可能导致牙周创伤（牙龈萎缩、牙槽骨吸收）或牙齿过度磨耗。

3.美观效果减退：牙齿移位可能导致唇齿关系改变（如前牙内收不足者可能出现唇部前突复发）、微笑线不协