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骨科化脓性疾病诊疗指南

引言

骨科化脓性疾病，通常指由化脓性细菌引起的骨骼、关节及周围软组织的感染性疾病，是骨科临床实践中较为棘手的一类问题。其起病可急可缓，病情轻重不一，若诊断延误或治疗不当，常可导致慢性感染、肢体功能障碍，甚至严重的全身并发症，对患者的健康和生活质量造成显著影响。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为骨科医师提供关于此类疾病诊疗的系统性参考，以期提高诊断准确性与治疗成功率。

一、概述

骨科化脓性疾病涵盖范围较广，主要包括急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎、化脓性关节炎、以及骨与关节手术后感染等。此类疾病的共同特点是病原体侵入骨、关节或其周围组织，引发局部炎症反应，甚至全身感染。早期诊断和及时有效的干预是改善预后的关键。

二、病因与发病机制

（一）常见致病菌

金黄色葡萄球菌是骨科化脓性感染中最常见的致病菌，其次为溶血性链球菌。在特定人群或情况下，也可由革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌等）、厌氧菌或混合菌引起。近年来，耐药菌株（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的检出率有所上升，给临床治疗带来挑战。

（二）感染途径

1.血源性感染：身体其他部位的感染灶（如疖、痈、呼吸道感染等）的细菌经血液循环播散至骨与关节，是儿童急性骨髓炎的主要感染途径。

2.创伤性感染：开放性骨折、关节损伤或骨科手术后，细菌直接由创口侵入。

3.邻近组织蔓延感染：由周围软组织感染（如蜂窝织炎、脓肿）直接扩散至骨骼或关节。

（三）易感因素

机体抵抗力下降是重要的易感因素，如营养不良、慢性消耗性疾病、长期使用免疫抑制剂、糖尿病等。此外，局部解剖结构异常、血供不佳、创伤后局部组织坏死等也易诱发感染。

三、临床表现与诊断

（一）全身表现

急性感染期常伴有寒战、高热、全身不适、食欲减退等中毒症状。严重者可出现脓毒症表现，如神志改变、血压下降、心率增快等。慢性感染患者全身症状多不明显，或仅有低热、乏力、消瘦等慢性消耗表现。

（二）局部表现

1.疼痛：多为持续性剧痛，活动或按压时加重。

2.肿胀与压痛：病变部位出现肿胀，压痛明显，皮肤温度可升高。

3.功能障碍：肢体活动受限，关节感染时可出现关节积液、活动范围减小。

4.皮肤改变：早期可出现皮肤发红，慢性骨髓炎患者可见皮肤色素沉着、窦道形成，并有脓性分泌物溢出，偶可排出死骨碎片。

（三）实验室检查

1.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常显著增快或升高，可作为病情活动度的参考指标。

2.血培养：在寒战高热期抽血培养，阳性率较高，有助于明确致病菌及指导抗生素选择。

3.局部穿刺液检查：对脓肿、关节积液或可疑骨髓炎部位进行穿刺，抽取液进行涂片镜检、细菌培养及药敏试验，是确诊的重要依据。

（四）影像学检查

1.X线检查：早期（起病2周内）可无明显异常。随病情进展，可出现骨质破坏、骨膜反应、死骨形成、骨质增生等典型表现。对慢性骨髓炎的诊断价值较高。

2.CT检查：较X线能更早发现骨质微小破坏和软组织肿胀，对显示死骨、脓腔位置及范围更清晰，有助于手术方案的制定。

3.MRI检查：对骨髓腔内早期炎性改变极为敏感，可在发病数日内显示骨髓水肿、软组织脓肿等，是早期诊断急性骨髓炎和化脓性关节炎的首选影像学方法之一。

4.核素骨扫描：对早期感染的检出敏感性高，但特异性不强，可用于全身多处骨骼感染的筛查。

（五）诊断要点

结合患者的病史（如感染史、创伤史、手术史）、典型的临床表现、实验室检查异常以及影像学特征，一般可作出诊断。局部穿刺液或手术标本的细菌培养结果是确诊的金标准，并可指导后续治疗。

四、治疗原则与方法

骨科化脓性疾病的治疗应遵循早期、足量、有效抗感染，必要时手术清创引流，以及全身支持治疗相结合的原则。

（一）抗生素治疗

1.早期足量应用：在明确诊断后，应尽早开始经验性抗生素治疗。选择对常见致病菌（如金葡菌）敏感的广谱抗生素，通常采用静脉给药方式，以确保药物在感染部位达到有效浓度。

2.根据药敏结果调整：获得细菌培养及药敏试验结果后，应及时调整为敏感的窄谱抗生素，以减少耐药性及药物不良反应。

3.疗程足够：急性骨髓炎和化脓性关节炎的抗生素疗程通常需要持续数周，具体疗程需根据临床症状、体征、实验室指标及影像学改善情况而定，一般不少于4-6周。慢性骨髓炎疗程更长，常需结合手术治疗。

（二）手术治疗

手术的目的是清除病灶、引流脓液、解除梗阻，以控制感染和促进愈合。

1.切开引流术：适用于已形成脓肿（包括骨膜下脓肿、软组织脓肿、关节内脓肿）的患者，应尽早切开，彻底引流脓液。

2.病灶清除术：适用于慢性骨髓炎，需彻底清除死骨、炎性肉芽组织、窦道及瘢痕组织。术中可根据情况采用持续冲洗引流。

3.其他手