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医院感染防控管理规范及流程

医院，作为救死扶伤的场所，其核心使命在于维护和促进患者的健康。然而，医院环境的特殊性——大量易感人群聚集、侵入性操作频繁、病原体种类繁多——使得医院感染（HAIs）成为医疗安全中一个不容忽视的挑战。有效的医院感染防控，不仅是保障患者医疗安全、提高医疗质量的基本要求，也是衡量一家医院管理水平的重要标志。本文旨在梳理医院感染防控的核心规范与关键流程，为医疗机构提供一套相对完整且具操作性的指引框架。

一、医院感染防控的总体目标与原则

医院感染防控工作的总体目标是最大限度地降低医院感染的发生风险，保障患者、医护人员及其他在院人员的健康与安全。为达成此目标，需遵循以下基本原则：

1.预防为主，防治结合：将防控工作的重心前移，通过规范操作和环境管理，从源头上减少感染机会。

2.全员参与，分级负责：感染防控非单一部门职责，需全院各科室、各层级人员共同参与，明确各级各类人员的职责。

3.标准预防，基于风险：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取普遍预防措施；同时，根据具体操作可能面临的感染风险级别，采取相应的额外防护措施。

4.科学防控，循证改进：依据最新的感染防控指南、科研证据和本院实际情况，制定和优化防控措施，并通过持续监测与数据反馈，不断改进工作。

二、组织架构与职责分工

有效的组织架构是落实感染防控工作的保障。医院应建立健全院、科两级感染防控管理体系。

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室主任等。主要职责为审定全院感染防控规划、制度，协调解决重大问题，保障资源投入。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为日常管理与技术指导的核心部门，负责制定和组织实施感染防控制度与流程，开展监测、培训、咨询、监督检查与数据分析，并向委员会报告工作。

3.科室感染管理小组：由科室主任、护士长及兼职感控人员组成，负责本科室感染防控措施的具体落实、日常监测、员工培训、不良事件上报等。

4.全体医务人员：严格执行各项感染防控规章制度和操作流程，是感染防控措施的直接执行者和第一责任人。

三、核心防控措施与操作流程

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须贯穿于医疗活动的全过程。

*指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液/体液后、接触患者周围环境后，均需执行手卫生。

*方法：包括洗手（使用肥皂或洗手液和流动水）、卫生手消毒（使用速干手消毒剂揉搓双手）和外科手消毒（外科手术前的严格手消毒）。应根据具体情况选择合适的手卫生方法。

*要求：掌握正确的揉搓步骤，保证足够的作用时间，注意手部各个部位的清洁与消毒。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作可能暴露的风险程度，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

*选择原则：评估操作风险，选择能有效阻隔病原体传播的防护用品。例如，接触血液体液时需戴手套，进行可能产生气溶胶的操作时需佩戴医用防护口罩和护目镜/防护面罩。

*使用流程：掌握各类防护用品的正确佩戴和摘除顺序，避免交叉污染。摘除防护用品后应立即进行手卫生。

（三）环境清洁与消毒

保持诊疗环境的清洁与消毒，是减少环境表面病原体负荷、切断传播途径的重要手段。

*清洁与消毒的区分：清洁是去除可见污物和部分微生物；消毒是杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化水平。

*清洁消毒频次：根据环境被污染的风险程度确定，如高频接触表面（床栏、床头柜、门把手等）应增加清洁消毒频次。

*清洁消毒方法：遵循“先清洁，后消毒”的原则，采用正确的清洁工具和消毒产品，按照规定的浓度、作用时间进行操作。对患者床单位进行终末清洁消毒尤为重要。

*清洁剂与消毒剂的管理：选择符合国家标准的产品，正确储存，定期检查有效期。

（四）医疗废物管理

医疗废物具有感染性、病理性、损伤性等危害，必须严格按照国家规定进行分类、收集、包装、标识、转运和处置。

*分类收集：将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物，分别放入相应颜色和标识的专用容器。

*包装要求：盛装医疗废物的容器应防渗漏、防刺破，装满至一定量时及时封口，并贴上标签。

*转运与登记：由专人使用专用工具按照规定路线和时间转运至指定暂存点，并有详细的登记记录。

（五）重点部门与重点环节的感染防控

手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等重点部门，以及手术、介入操作、静脉置管、呼吸机使用等重点环节，是医院感染防控的重中之重。

*手术室：严格执行无菌技术操作规程，加强空气质量监测与控制