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医院门诊病历书写规范要求

门诊病历作为患者就医过程的原始记录，是医疗活动中不可或缺的重要医疗文书，其质量直接反映医疗机构的诊疗水平和管理能力，同时也具有重要的法律意义。一份规范、完整、准确的门诊病历，不仅是医患沟通的纽带，更是保障医疗安全、进行医学教研、处理医疗纠纷的重要依据。因此，严格遵循门诊病历书写规范，是每一位临床医师的基本职责。

一、基本要求

门诊病历书写的核心在于客观、真实、准确、及时、完整、规范。这十二个字是贯穿始终的基本原则。

*客观真实：病历内容必须是医师通过问诊、查体、辅助检查等医疗行为所获得的真实信息，不得虚构、篡改或隐瞒。医师应如实记录患者的陈述、体征及检查结果，即使是与初步诊断不符的信息，也应予以保留和分析。

*准确无误：遣词造句应精准，避免使用模糊、含混或易产生歧义的词语。时间、剂量、部位等关键信息务必准确，疾病名称、药物名称等应使用规范的医学术语或通用名称。

*及时完成：门诊病历应在患者就诊时及时书写，特殊情况下也应在就诊结束后立即补记，确保记忆清晰，信息完整。一般而言，不应拖延至当日工作结束后。

*内容完整：病历项目应填写齐全，避免遗漏。从患者基本信息到主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见及医师签名等，均需按规范逐项完成。

*书写规范：字迹应清晰易辨，不得潦草。若为手写，应使用蓝黑墨水或碳素墨水。对于电子病历，应符合相关数据录入规范。标点符号使用正确，语句通顺，段落分明。

二、具体内容与规范

一份标准的门诊病历通常包含以下几个部分，各部分的书写均有其特定要求：

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄（具体出生年月日或实足年龄）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话、就诊日期（年、月、日、时、分）、科别、门诊号等。这些信息是识别患者身份、建立诊疗档案的基础，务必准确填写，避免重名或信息混淆。

（二）主诉

主诉是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写要求：

*语言精练，高度概括，一般不超过20个字。

*应能体现疾病的主要性质和病程。

*如“咳嗽咳痰三天，发热一天”、“右膝关节疼痛伴活动受限一周”。

*避免使用诊断性术语，如“患糖尿病两年”应改为“发现血糖升高两年”。

（三）现病史

现病史是主诉所描述症状的详细展开，是门诊病历的核心部分。应围绕主诉，按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。内容应包括：

*起病情况与患病时间：何时、何地、何种情况下发病，起病急缓。

*主要症状特点：症状的部位、性质、程度、持续时间、诱发或缓解因素。

*病情发展与演变：症状是逐渐加重还是减轻，有无新症状出现，症状之间的关系。

*伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，这些症状的特点及其与主要症状的关系，对鉴别诊断具有重要意义。

*诊治经过：患者本次就诊前，在其他医疗机构所做的检查、诊断结果及治疗措施（包括药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应），应注明检查机构及时间。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

记录时，应突出重点，层次分明，避免流水账式的记录，同时要注意询问并记录阴性症状，尤其是与鉴别诊断相关的阴性表现。

（四）既往史

简要记录患者过去的健康状况和疾病史，包括：

*一般健康状况：平素体健或虚弱。

*疾病史：曾患过的重要疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等）的诊断、治疗及转归情况。

*外伤史：受伤时间、部位、原因、诊治情况。

*手术史：手术名称、时间、原因、手术单位。

*过敏史：明确记录过敏原（药物、食物等）及过敏反应表现。

*预防接种史：简要记录主要预防接种情况，儿童患者应详细些。

记录时，一般按时间顺序排列，或按系统疾病分类记录。对与本次疾病有密切关系的既往史应详细描述。

（五）个人史、婚育史、月经史、家族史

根据患者的具体情况和疾病特点选择性记录，并非所有患者均需详细记录，但对相关疾病的诊断有重要参考价值时，必须询问并记录。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好及量）、职业及工作环境、有无冶游史等。

*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者的月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经时间或绝经年龄）、生育史（孕产胎次、分娩情况、有无难产史等）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史。

（六）体格检查

根据病情需要进行全面或重点的体格检查。

*一般情况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。必要时记录身高、体重、神志、精神状态、面容、体