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神经外科重症管理临床专家共识

一、前言

神经外科重症患者病情危重复杂，变化迅速，涉及多系统功能障碍，其治疗与管理是神经外科临床实践中的重点与难点。为进一步规范神经外科重症患者的诊疗行为，优化临床决策，改善患者预后，提高医疗质量，国内相关领域专家经反复研讨，结合最新临床证据与实践经验，达成以下共识，旨在为从事神经外科重症管理的临床医师提供参考。本共识强调以患者为中心，基于循证医学证据，注重多学科协作，实施个体化精准治疗。

二、共识适用人群

本共识适用于神经外科领域各类急危重症患者，主要包括但不限于：严重颅脑创伤、自发性脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中（伴严重神经功能缺损或需手术干预者）、颅内肿瘤术后高危患者、颅内感染伴严重颅高压或意识障碍者等。

三、总则与基本原则

1.生命至上，脑保护优先：在维持患者基本生命体征稳定的前提下，始终将脑功能保护置于优先地位，采取综合措施减轻继发性脑损伤。

2.多学科协作（MDT）：强调神经外科、重症医学科、麻醉科、影像科、康复科、药剂科、营养科等多学科团队的紧密协作，共同制定并执行诊疗方案。

3.个体化与精准化治疗：根据患者年龄、基础疾病、原发病情、并发症及对治疗的反应等，制定个体化治疗策略，动态调整治疗方案。

4.动态评估与监测：对患者神经功能状态、生命体征、重要脏器功能及内环境进行持续、动态、全面的监测与评估，及时发现病情变化。

5.预防为主，防治结合：重视并发症的早期预防，对已出现的并发症采取积极有效的干预措施，防止病情进一步恶化。

四、神经外科重症患者的评估与监测

（一）神经系统功能评估

1.意识状态评估：推荐采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）作为常规评估工具，动态监测GCS评分变化。对于气管插管或其他原因无法言语的患者，应重点评估睁眼反应和运动反应。同时，可结合镇静躁动评分（RASS）或Richmond躁动-镇静评分等评估镇静深度及意识变化趋势。

2.瞳孔观察：密切观察瞳孔大小、形态、对光反射的动态变化，是判断颅内病情变化（如脑疝）的重要指标。

3.肢体活动与肌力评估：定期检查肢体活动度、肌力分级及肌张力变化，有助于判断病灶部位及病情进展。

4.其他神经体征：如病理征、脑膜刺激征等，应动态观察并记录。

（二）颅内压（ICP）监测与脑灌注压（CPP）管理

1.ICP监测指征：对于存在明显颅内高压风险的患者，如严重颅脑创伤、自发性脑出血（出血量较大或伴明显脑水肿）、大面积脑梗死伴恶性脑水肿、蛛网膜下腔出血伴脑积水或血管痉挛、颅内肿瘤术后等，建议进行有创ICP监测。

2.ICP监测方法：常用方法包括脑室内测压、脑实质内测压、硬膜下/硬膜外测压等。脑室内测压兼具监测与引流脑脊液的功能，是目前临床应用较广泛的金标准方法。

3.ICP与CPP目标值：通常认为正常ICP应控制在20mmHg以下。CPP为平均动脉压（MAP）与ICP之差，建议维持CPP在50-70mmHg。对于高龄或存在脑血管基础疾病患者，CPP目标值可适当个体化调整。

（三）呼吸功能监测与管理

1.气道管理：神经外科重症患者常因意识障碍、吞咽反射减弱或消失等原因导致气道保护能力下降，易发生误吸和气道梗阻。对于GCS评分≤8分、呼吸困难、气道分泌物增多难以清除者，应尽早行气管插管，必要时行气管切开。

2.机械通气策略：

*目标氧合：维持动脉血氧饱和度（SpO2）≥95%，动脉血氧分压（PaO2）≥80mmHg。对于脑缺氧患者，可适当提高氧浓度，但需警惕氧中毒。

*通气模式与参数设置：根据患者病情选择合适的通气模式。对于存在颅内高压的患者，应避免过度通气导致脑血流减少，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在35-45mmHg之间。若需短暂降低ICP，可谨慎行过度通气（PaCO230-35mmHg），但持续时间不宜过长（一般不超过24-48小时）。

*呼气末正压（PEEP）：在保证氧合的前提下，尽量选择较低水平的PEEP，避免过高PEEP影响CPP。

3.肺部感染预防与控制：严格执行手卫生，加强呼吸道湿化与痰液引流，定期翻身拍背，合理使用抗生素，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

（四）循环功能监测与管理

1.血流动力学监测：神经外科重症患者应常规监测心率、血压、中心静脉压（CVP）。对于病情复杂、血流动力学不稳定者，可考虑行有创动脉压监测、肺动脉导管或脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测，以指导液体复苏和血管活性药物的使用。

2.血压管理目标：

*对于脑缺血性疾病（如缺血性脑卒中）患者，在排除禁忌证后，血压管理应相对宽松，避免脑灌注不足。

*对于脑出血、颅脑创伤等存在颅内高压风险的患者，应维持适当的血压水平以保证足够的CPP，避免血压