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胆管炎诊疗规范重点解读

胆管炎作为一种常见的胆道系统感染性疾病，其急性发作可迅速进展为严重脓毒症甚至危及生命，慢性病程则可能导致胆汁淤积性肝硬化等严重并发症。近年来，随着对其病理生理机制认识的深化以及诊疗技术的进步，国内外相关诊疗规范亦随之更新。本文旨在结合最新临床证据与指南共识，对胆管炎诊疗规范中的核心要点进行解读，以期为临床医师提供更为清晰、实用的指导，助力优化诊疗决策，改善患者预后。

一、胆管炎的定义与临床分型：精准化的起点

最新规范强调，胆管炎的定义应聚焦于胆道系统的急性或慢性炎症过程，通常伴有胆道梗阻和细菌感染的双重因素。临床分型上，除传统的急性化脓性胆管炎（ASC）外，更强调结合病因、病程及严重程度进行细化。

*急性胆管炎：起病急骤，以腹痛、发热、黄疸（Charcot三联征）为典型表现，严重者可出现休克及意识障碍（Reynolds五联征）。规范中特别指出，对于免疫功能低下或老年患者，其临床表现可能不典型，需警惕非特异性症状如乏力、纳差等，避免漏诊。

*慢性胆管炎：多由长期胆道梗阻、反复感染或自身免疫因素所致，病程迁延，常表现为间歇性黄疸、瘙痒、肝功能损害，易进展为胆汁性肝硬化。其中，原发性硬化性胆管炎（PSC）和IgG4相关性胆管炎（IgG4-SC）因其独特的发病机制和治疗策略，在最新规范中被单独列为需要重点关注的亚型。

准确的分型是制定个体化治疗方案的基础，临床医师需结合病史、影像学特征及实验室检查进行综合判断。

二、诊断标准与临床评估：循证与经验的结合

胆管炎的诊断需基于临床表现、实验室检查及影像学证据的综合判断，最新规范在诊断标准上更加强调客观指标与临床情境的结合。

（一）核心诊断要素

1.临床表现：腹痛（右上腹或上腹部）、发热（体温≥38℃）是最常见的症状，黄疸可作为重要的伴随表现，但并非所有患者均出现。对于高度怀疑病例，即使黄疸不明显，也不能排除诊断。

2.实验室检查：外周血白细胞计数升高伴核左移、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）等炎症标志物显著升高是重要提示。肝功能检查常显示胆汁淤积指标（如ALP、GGT）及转氨酶升高，胆红素水平可轻至重度升高。血培养阳性率虽不高，但对明确病原菌和指导抗生素选择具有重要价值，应在使用抗生素前尽可能留取。

3.影像学证据：胆道扩张是胆管炎的重要间接征象，而直接显示胆道梗阻的原因（如结石、狭窄、肿瘤）则对治疗决策至关重要。腹部超声可作为初步筛查手段，但其对远端胆管的显示能力有限。CT和磁共振胰胆管成像（MRCP）能更清晰地显示胆道系统的全貌及梗阻部位、程度，MRCP因其无创性和高分辨率，在最新规范中被推荐为首选的影像学评估方法之一。对于需要同时进行治疗干预的患者，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）仍是重要的诊断与治疗结合的手段。

（二）严重程度评估

早期识别重症胆管炎并进行风险分层是改善预后的关键。最新规范推荐采用结合临床指标（如意识状态、血压、心率）、实验室检查（如肌酐、乳酸）及器官功能障碍表现的评分系统，对患者的严重程度进行快速评估，以决定是否需要转入重症监护病房（ICU）及采取更积极的胆道引流措施。

三、治疗原则与策略：抗感染与解除梗阻并重

胆管炎治疗的核心在于早期足量抗感染治疗和及时有效解除胆道梗阻，同时辅以支持治疗和并发症防治。

（一）抗感染治疗：经验性与目标性结合

1.初始经验性治疗：应根据最常见的致病菌谱（主要为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、克雷伯菌属，其次为肠球菌属等）选择能覆盖这些病原体的广谱抗生素，并确保其在胆汁中能达到有效浓度。规范强调，对于严重感染或有高危因素的患者，应采取“降阶梯”治疗策略，即初始选用强效广谱抗生素，待获得病原学结果后再根据药敏试验调整为窄谱敏感抗生素。

2.疗程：抗感染疗程需个体化，取决于胆道梗阻是否解除、感染严重程度及患者的临床应答。一般而言，在成功解除梗阻并控制感染后，抗生素疗程可适当缩短，但对于合并脓毒症或存在严重胆道损伤的患者，疗程应足够。

（二）胆道引流：时机与方式的选择

解除胆道梗阻是治疗胆管炎的根本措施。最新规范对胆道引流的时机和方式选择提出了更明确的指导：

1.引流时机：对于经积极抗感染和支持治疗后病情仍无改善，或初始评估即为中重度的急性胆管炎患者，应尽早实施胆道引流。对于出现感染性休克、急性肾功能衰竭等严重并发症的患者，更应争分夺秒，在复苏的同时积极准备引流。

2.引流方式：

*内镜下引流：包括内镜下鼻胆管引流（ENBD）和内镜下胆道支架置入术（ERBD），因其微创、高效，已成为胆道梗阻引流的首选方式，尤其适用于胆总管下段梗阻。ERCP技术的进步使得其成功率和安全性不断提高。

*经皮经肝胆道引流（PTCD）：适用于内镜引流失败或无法实施内镜治疗的患者，如高位胆道