中国人寿财产保险股份有限公司青少年特定疾病医疗团体保险附加特定场景意外伤害门急诊医疗保险条款.docVIP

PAGE7

中国人寿财产保险股份有限公司

青少年特定疾病医疗团体保险附加特定场景意外伤害门急诊医疗保险条款

（注册编号：C00010832522023101063901）

总则

第一条在投保《中国人寿财产保险股份有限公司青少年特定疾病医疗团体保险》（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未尽事宜，以主险条款为准。主险效力终止，本附加险效力亦同时终止；主险无效，本附加险亦无效。

保险责任

第二条18种特定场景意外门急诊保险金在保险期间内，被保险人遭受意外导致烧烫伤、切割伤、电击伤、磕碰伤、砸伤、扭伤擦伤、高处坠落、消化道异物、气管异物、五官异物、意外溺水、动物抓伤、化学物损伤、意外骨折、交通事故、误食药品、刺插伤、毒虫蛰咬，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级以上（含二级）公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行门诊或急诊治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起实际支出的基本医疗保险范围内的门诊或急诊医疗费用按下列约定给付保险金：

1.订立保险合同时，被保险人未投保基本医疗保险的，对被保险人所支出的必要、合理的且属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊或急诊医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在本项保险金额范围内，按保险合同双方约定的给付比例给付医疗保险金。

2.订立保险合同时，被保险人已投保基本医疗保险的，按照下列约定给付医疗保险金：

（1）对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊或急诊医疗费用，被保险人应首先通过基本医疗保险报销，如未通过基本医疗保险报销，按未投保基本医疗保险情况赔付；

（2）对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊或急诊医疗费用，被保险人通过基本医疗保险进行报销后，就剩余的属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊或急诊医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在本项保险金额范围内，按保险合同双方约定的给付比例给付门诊或急诊医疗保险金。

3.意外伤害医疗费用保险责任适用损失补偿原则。若保险事故发生时，被保险人可以从其他医疗保障制度或保险计划（包括但不限于基本医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险合同）获得医疗费用补偿，则被保险人不得就可以补偿的费用再次向保险人请求给付医疗保险金，保险人就剩余的属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊或急诊医疗费用，扣除本保险合同中约定的免赔额后，在本项保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例给付医疗保险金。

4.保险人所负给付本款保险金的责任以本款对应项保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，保险人对该被保险人的本款对应项保险责任终止。

责任免除

第三条因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人健康护理等非治疗性行为；

（二）被保险人在家自设病床治疗；

（三）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

（四）被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；

（五）活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术；

（六）射频消融手术、心脏瓣膜置换手术、非外伤性视网膜脱离（脱落）手术；

（七）肥胖症、性早熟、腹股沟疝、鞘膜积液、包茎、腺样体肥大及打鼾、椎间盘突出（椎间盘膨出）、自发性气胸；

（八）恶性血液系统中白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血；

（九）系统性红斑狼疮及并发症、特发性血小板减少性紫癜及并发症、迁延性心肌损害、颅内肿瘤、癫痫、糖尿病、畸胎瘤、肾积水、骨肿瘤；

（十）被保险人投保前所患未治疗及未治愈疾病（包括先天性疾病）及已有残疾的治疗和康复；

（十一）由第三者造成的意外情形。

保险期间

第四条除另有约定外,本附加险的保险期间为一年,以保险合同载明的起讫时间为准。

保险金额和免赔额

第五条本附加险保险金额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

第六条本附加险所指的免赔额为次免赔额，指在本保险合同保险期间内，应由被保险人自行承担，保险合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会基本医疗保险、公费医疗保险及政府救助获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额。

给付比例由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，当被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

保险金的申请与给付

第七条被保险人或者其监护人作为保险金申请人，填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单原件；