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临床护理学：护理诊断与计划制定

第一章护理过程概述01评估全面收集患者健康信息，包括生理、心理、社会等多维度数据，为后续护理决策奠定基础。02诊断分析评估数据，识别患者的健康问题及其反应，形成规范的护理诊断陈述。03计划制定具体、可测量的护理目标，设计针对性的护理措施，确保目标可达成。04执行按照计划实施护理措施，观察患者反应，及时记录护理过程与结果。05评价评估护理目标达成情况，根据患者状况调整护理计划，形成动态循环。

护理评估：全面收集病人信息评估维度护理评估需要从生理、心理、社会及灵性四个维度全面收集患者信息。生理评估包括生命体征、疾病症状、身体功能状态；心理评估关注情绪、认知、应对能力；社会评估涉及家庭支持、经济状况、文化背景；灵性评估探索患者的信仰与价值观。资料类型主观资料来自患者的自我陈述，包括感受、疼痛程度、主诉等。客观资料通过观察、检查、测量获得，包括体征、检验结果、行为表现等。两类资料相互印证，形成完整的健康信息图谱。

护理评估技巧观察法系统观察患者的行为表现、面容神态、姿势体位、活动能力。注意观察周围环境，包括病房条件、安全隐患、卫生状况。观察辅助设备使用情况，如引流管、监护仪、氧疗设备等。会谈法通过有效沟通建立信任关系，创造安全、舒适的交谈环境。使用开放式问题引导患者表达，倾听患者的担忧与需求。严格保护隐私，尊重患者的文化背景与个人意愿，确保信息的真实性与完整性。身体评估运用视诊观察皮肤颜色、形态异常；触诊检查肿块、压痛、温度；叩诊判断器官大小、液体积聚；听诊评估心音、肺音、肠鸣音。系统的身体评估提供重要的客观数据。

护理诊断的定义与意义护理诊断的独特性护理诊断与医疗诊断有本质区别。医疗诊断关注疾病本身，由医生做出；护理诊断聚焦患者对健康问题的反应，包括生理、心理、社会等多方面的反应，由护士独立做出。P.E.S.诊断模式P(Problem)：健康问题的陈述E(Etiology)：导致问题的原因或相关因素S(Signs/Symptoms)：问题的临床表现现存性诊断患者当前已经存在的健康问题，有明确的症状和体征支持，需要立即采取护理措施。例如：急性疼痛、活动无耐力、焦虑等。潜在性诊断患者目前尚未发生但存在高风险的健康问题，需要预防性护理措施。通常以有...风险表述。例如：有跌倒风险、有感染风险等。

护理诊断案例解析1急性疼痛问题(P)：急性疼痛原因(E)：与手术后伤口组织损伤相关症状(S)：表现为患者自述疼痛评分8/10分，面部表情扭曲、皱眉，肢体活动受限，心率增快至110次/分，血压升高，拒绝翻身2营养失调问题(P)：营养失调：低于机体需要量原因(E)：与进食量不足、食欲减退相关症状(S)：表现为一周内体重下降3公斤，BMI低于正常范围(17.5)，每日进食量少于需要量的50%，自述无食欲，皮肤松弛，肌肉消瘦正确的护理诊断陈述应该清晰、具体，包含完整的P.E.S.结构，为后续制定护理计划提供明确方向。诊断陈述要基于充分的评估数据，确保诊断的准确性和针对性。

护理诊断优先级排序1自我实现2自尊与尊重3社交与归属4安全需求5生理需求护理诊断的优先级排序应依据马斯洛需求层次理论，从金字塔底部的生理需求开始。生命威胁性问题必须优先处理，如呼吸困难、大出血、心脏骤停等。其次处理安全问题，如跌倒风险、感染风险。现存问题优先于潜在风险，急性问题优先于慢性问题。在同等重要性的诊断中，应考虑患者及家属最关心的问题，体现以患者为中心的护理理念。

护理计划制定原则SMART原则Specific具体明确Measurable可测量Achievable可达成Relevant相关联Time-bound有时限个体化原则护理计划必须结合患者的个体差异，包括年龄、性别、文化背景、教育程度、经济状况、家庭支持等因素。充分考虑患者的个人需求与偏好，尊重患者的选择权。关联性原则护理目标与措施必须与护理诊断紧密关联，针对诊断的问题、原因和症状制定相应的护理策略。确保每一项护理活动都有明确的目的和预期结果。科学的护理计划是护理质量的保障。制定计划时应遵循系统性、连续性、协调性原则，确保护理活动有序进行，最大程度促进患者康复。

护理目标示例短期目标2天内患者疼痛评分从8分降至3分以下，面部表情放松，能够安静休息24小时内患者体温恢复正常范围(36.5-37.5℃)，无寒战、出汗等症状3天内患者每日饮食摄入量达到需要量的80%以上，体重不再下降48小时内患者能在护士协助下下床活动10分钟，无头晕、乏力等不适长期目标出院前患者能独立完成日常生活活动，包括洗漱、穿衣、进食、如厕等两周内患者体重增加2公斤，BMI恢复至正常范围，营养状况改善出院时患者及家属能正确复述疾病知识、用药方法、饮食注意事项一个月内患者焦虑评分降至轻度以下，能够