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门诊小手术知情同意书.docx

门诊小手术知情同意书.docx

    门诊小手术知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医方

    1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

    2.地址：[详细地址]

    3.联系电话：[电话号码]

    4.主刀医生姓名：[医生姓名]

    5.医生职称：[职称，如主任医师、副主任医师等]

    6.医生执业证书编号：[具体编号]

    （二）患方

    1.患者姓名：[患者全名]

    2.性别：[男/女]

    3.年龄：[X岁]

    4.身份证号：[具体号码]

    5.联系地址：[详细地址]

    6.联系电话：[电话号码]

    7.家属姓名（如适用）：[家属全名]

    8.家属与患者关系：[如父子、母女等]

    9.家属联系电话：[电话号码]

    二、活动目的背景

    （一）

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