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医院院感防控系统建设方案

医院感染（以下简称“院感”）防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。随着医疗技术的不断进步、新型诊疗技术的广泛应用以及人口老龄化趋势的加剧，院感防控面临着更为复杂和严峻的挑战。构建科学、系统、高效的院感防控体系，已成为现代医院管理的必然要求。本方案旨在结合当前医疗环境特点与院感防控最新理念，提出一套全面且具有可操作性的院感防控系统建设路径。

一、院感防控系统建设的重要性与面临的挑战

院感不仅增加患者痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，更可能导致严重并发症甚至危及生命，对医院声誉和医疗秩序造成负面影响。当前，院感防控面临多重挑战：多重耐药菌的持续涌现与传播、侵入性操作的普遍应用、免疫功能低下人群比例上升、部分医务人员防控意识薄弱、以及防控流程不够精细等。因此，传统的经验型、分散式防控模式已难以适应新形势，亟需构建一个全员参与、全程覆盖、科学精准、持续改进的系统化防控体系。

二、院感防控系统建设的指导思想与基本原则

指导思想：以国家相关法律法规和标准为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以保障患者安全和医务人员职业健康为核心，运用系统思维和PDCA循环等质量管理工具，全面提升医院感染管理水平。

基本原则：

1.预防为主，防治结合：将防控重点前移，强化源头管理，针对高风险环节采取有效干预措施。

2.科学防控，循证决策：依据最新的科研证据和实践指南，结合医院实际情况，制定和实施防控策略。

3.全员参与，分级负责：明确医院各级各类人员的院感防控职责，形成院长负责、感控部门牵头、各科室具体落实、全体员工共同参与的工作格局。

4.全程监控，精细管理：对患者从入院到出院的整个诊疗过程，以及医疗器械、环境、手卫生等关键环节进行全程监控与精细化管理。

5.持续改进，动态调整：建立健全监测、评估、反馈机制，根据监测数据和防控效果，及时调整防控措施，确保持续改进。

三、院感防控系统的核心建设内容与实施路径

（一）完善组织架构与责任体系

1.健全院感管理委员会：由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药学、后勤、各临床科室主任等。明确委员会职责，定期召开会议，研究解决院感防控重大问题。

2.强化院感管理部门职能：确保院感管理部门独立设置，配备足够数量和资质的专职人员。赋予其在全院范围内开展院感监测、指导、培训、监督和考核的权力。

3.落实科室感控责任：各临床、医技科室设立感控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，指定感控专（兼）职人员。将院感防控纳入科室日常管理和绩效考核。

4.明确个人职责：制定并落实各级各类人员（包括医生、护士、技师、实习进修人员、保洁人员、护工等）的院感防控岗位职责。

（二）构建多维度监测预警体系

1.全面开展目标性监测：针对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等重点部位感染，以及多重耐药菌感染、新生儿感染等开展目标性监测。

2.加强环境与物表监测：定期对手术室、ICU、新生儿病房等重点部门的空气、物体表面、医护人员手等进行微生物学监测，及时发现污染隐患。

3.完善微生物送检与耐药性监测：规范临床微生物标本的采集、送检流程，提高送检率和合格率。加强对细菌耐药性变迁趋势的监测与分析，为抗菌药物合理使用和院感防控提供依据。

4.建立信息化预警平台：利用医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等，开发或引入院感监测软件，实现感染病例的自动筛查、数据实时统计分析、暴发流行的早期预警，提高监测效率和准确性。

（三）强化感染预防与控制措施的精细化落实

1.手卫生促进：完善手卫生设施（如便捷的洗手池、速干手消毒剂），加强手卫生知识培训与宣传，提高医务人员手卫生依从性和正确性。

2.标准预防与额外预防：严格执行标准预防措施（手卫生、个人防护用品使用、呼吸卫生和咳嗽礼仪、诊疗器械/物品清洁消毒与灭菌、环境清洁与消毒、安全注射等）。对特定传染病患者或疑似患者，根据传播途径采取相应的额外预防措施。

3.清洁消毒与灭菌管理：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程及监测标准。加强对消毒供应中心、内镜中心、口腔科等重点部门的管理。规范使用化学消毒剂，确保其浓度、作用时间和使用方法正确。

4.医疗废物与污水管理：严格按照国家规定分类收集、暂存、转运和处置医疗废物，防止流失和泄漏。确保污水处理系统正常运行，达标排放。

5.重点部门与重点环节管理：针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，以及手术、介入操作、中心静脉置管、呼吸机使用等重点环节，制定专项防控流程和操作规