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急性心衰临床诊疗指南2024版全文

引言

急性心力衰竭（AcuteHeartFailure,AHF）是一种临床急症，其特征为心脏功能突然恶化，导致心输出量下降和/或体循环、肺循环淤血，从而引起一系列临床症状和体征。AHF具有起病急、病情重、进展快、预后差等特点，是心血管疾病领域的重要挑战之一。近年来，随着对AHF病理生理机制认识的不断深入以及循证医学证据的积累，其诊疗策略亦在持续更新。本指南旨在结合最新研究进展，为临床医师提供关于AHF诊断、评估、治疗及长期管理的系统性指导，以优化患者预后，改善生活质量。本指南适用于各级医疗机构从事心血管疾病及相关专业的临床医师。

一、定义与分类

1.1定义

急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征的急性发作或急性加重，伴有心功能不全的客观证据（如超声心动图异常、利钠肽水平升高等），需要紧急评估和治疗。

1.2分类

根据左心室射血分数（LVEF），可将AHF患者分为：

射血分数降低型急性心衰（HFrEF）：LVEF40%。

射血分数保留型急性心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，且伴有舒张功能不全的证据。

射血分数中间型急性心衰（HFmrEF）：LVEF在40%-49%之间，临床特征和治疗策略尚需进一步研究明确。

根据临床表型，AHF可表现为：

急性失代偿性心衰（ADHF）：最为常见，多为慢性心衰基础上急性加重。

新发急性心衰：首次发生，无慢性心衰病史。

心源性休克（CS）：是AHF的严重类型，表现为组织低灌注和低血压，需紧急循环支持。

孤立性右心衰竭：以体循环淤血为主要表现，肺淤血相对较轻。

二、病因与诱因

2.1病因

AHF的病因复杂，可涉及心脏本身结构或功能异常，也可由其他系统疾病累及心脏所致。常见病因包括：

原发性心脏疾病：如急性心肌梗死、重症心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病（如急性主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄或关闭不全急性加重）、严重心律失常（如室速、室颤、高度房室传导阻滞）等。

继发性心脏损害：如高血压急症、急性肺栓塞、严重贫血、甲状腺功能亢进危象、脓毒症等。

2.2诱因

识别并去除诱因是AHF管理的重要环节。常见诱因包括：

感染：尤其是肺部感染。

心律失常：快速性或缓慢性心律失常。

急性心肌缺血或梗死。

药物依从性差：如停用或不恰当使用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂等。

容量负荷过重：如摄入钠盐过多、输液过多过快。

其他：如情绪激动、过度劳累、气候变化、贫血、肾功能恶化、肺栓塞、高海拔等。

三、临床表现与评估

3.1临床表现

AHF的临床表现多样，主要取决于心衰的类型（左心、右心或全心衰）、严重程度及基础疾病。

3.1.1主要症状

呼吸困难：是最常见的症状，可表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。

乏力、运动耐量下降。

液体潴留表现：如下肢水肿、腹胀、纳差等（右心衰竭或全心衰竭时明显）。

其他：如头晕、意识模糊（提示脑灌注不足）、少尿或无尿（提示肾灌注不足）。

3.1.2主要体征

生命体征：心率增快或减慢，血压可升高、正常或降低（心源性休克时明显降低），呼吸频率增快，血氧饱和度下降。

一般情况：面色苍白或发绀，烦躁不安，大汗淋漓。

肺部体征：双肺湿性啰音，可伴有哮鸣音（“心源性哮喘”）。

心脏体征：心界扩大，心音低钝，可闻及第三心音（S3）或第四心音（S4），瓣膜病患者可闻及相应杂音。

体循环淤血体征：颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝大，腹水，下肢对称性凹陷性水肿（右心衰竭或全心衰竭时）。

3.2评估

3.2.1初步评估与严重程度分级

患者入院后应立即进行快速评估，包括气道、呼吸、循环功能（ABC评估）。常用的严重程度分级包括Killip分级（主要用于急性心肌梗死合并心衰）和Forrester分级（结合血流动力学参数）。

Killip分级：

Ⅰ级：无心力衰竭征象，肺部无啰音。

Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺部啰音范围小于肺野50%，可有S3奔马律。

Ⅲ级：重度心力衰竭，肺部啰音范围大于肺野50%，可出现急性肺水肿。

Ⅳ级：心源性休克。

3.2.2进一步评估

病史采集：重点询问心衰相关症状的发生时间、特点、加重因素，既往心脏病史、高血压、糖尿病等慢性病史，用药史及近期依从性。

体格检查：全面系统，重点关注心肺体征及液体潴留证据。

实验室检查：

利钠肽（BNP/NT-proBNP）：是诊断和评估AHF的重要生物标志物，有助于排除非心源性呼吸困难。其水平与心衰严重程度及预后相关，但受年龄、肾功能等多种因素影响，解读时需结合临床。

肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：用于排除急性心肌梗死，并可预测预后。

血常规、电解质、肾功能、肝功能、血糖、血脂、甲状腺功能：评估基础状态及合并症。

动脉血气分析：评估缺氧及酸碱失衡情况，