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医疗机构病历书写规范指南（标准版）

第1章病历书写的基本原则

1.1病历书写的基本要求

1.2病历书写的时间与记录规范

1.3病历书写的内容与格式要求

1.4病历书写的责任与管理

第2章病历书写的基本内容

2.1病史部分的书写规范

2.2体格检查部分的书写规范

2.3诊断与治疗部分的书写规范

2.4护理记录与医嘱书写规范

第3章病历书写中的语言规范

3.1病历语言的准确性与规范性

3.2病历语言的简洁性与条理性

3.3病历语言的客观性与真实性

3.4病历语言的标准化与统一性

第4章病历书写中的格式规范

4.1病历书写的格式要求

4.2病历书写的页边与字体要求

4.3病历书写的编号与保存要求

4.4病历书写的电子化与归档要求

第5章病历书写中的质量控制

5.1病历书写质量的评估标准

5.2病历书写质量的检查与反馈

5.3病历书写质量的培训与考核

5.4病历书写质量的监督与改进

第6章病历书写中的特殊要求

6.1临床特殊病例的病历书写规范

6.2重症患者病历书写的特殊要求

6.3儿童及特殊人群病历书写的规范

6.4病历书写中的伦理与法律要求

第7章病历书写中的信息化管理

7.1病历信息化系统的使用规范

7.2病历信息的录入与修改规范

7.3病历信息的查询与调阅规范

7.4病历信息的存储与安全管理

第8章病历书写中的常见问题与处理

8.1病历书写中的常见错误与处理

8.2病历书写中的常见问题分析

8.3病历书写中的常见问题整改

8.4病历书写中的持续改进机制

第1章病历书写的基本原则

一、病历书写的基本要求

1.1病历书写的基本要求

病历书写是医疗活动中重要的信息记录过程，是医疗质量管理和医疗行为规范的重要组成部分。根据《医疗机构病历书写规范指南（标准版）》（以下简称《规范》），病历书写应遵循以下基本要求：

1.客观真实：病历内容应真实、准确，不得伪造、篡改或虚构病历资料。所有记录应基于客观事实，避免主观臆断或夸大其词。

2.内容完整：病历应完整、系统地记录患者的病情、诊断、治疗、检查、处置等全过程，确保信息的完整性与连续性。

3.语言规范：病历书写应使用医学术语，语言准确、简练、清晰，避免使用模糊、歧义或不规范的表述。

4.格式统一：病历应按照《规范》规定的格式书写，包括病历首页、病历记录、病历摘要、诊断、检查、治疗等部分，确保格式统一、层次分明。

5.及时性：病历应及时书写，一般应在患者就诊后24小时内完成初步记录，重大病情应及时记录并随访。

6.保密性：病历内容应严格保密，不得泄露患者隐私，不得擅自复制、传播或用于非医疗目的。

根据《规范》规定，医疗机构应建立病历书写管理制度，明确责任人员，确保病历书写符合规范要求。同时，病历书写应由具备相应资质的医务人员完成，确保内容的科学性和准确性。

1.2病历书写的时间与记录规范

病历书写的时间要求严格，确保记录的时效性和准确性。根据《规范》规定，病历书写应遵循以下时间要求：

1.首次记录：患者首次就诊时，应由接诊医师在接诊后24小时内完成初步记录，内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。

2.随访记录：对于病情变化或需要随访的患者，应于病情变化后及时记录，一般不超过24小时，确保信息的及时更新。

3.复诊记录：复诊时应根据病情变化进行记录，内容应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访意见等。

4.病历归档：病历应按照规定的时间节点归档，一般在患者出院或转院后30日内完成归档，确保病历资料的完整性和可追溯性。

5.电子病历管理：对于电子病历，应按照《电子病历基本规范》要求，确保数据的完整性、准确性、可追溯性，避免数据丢失或篡改。

根据《规范》规定，医疗机构应建立病历书写时间管理制度，明确各环节记录的时间节点，确保病历记录的时效性与准确性。

1.3病历书写的内容与格式要求

病历内容应涵盖患者的基本信息、病情、诊断、检查、治疗、随访等关键内容，确保信息全面、系统、可追溯。根据《规范》要求，病历内容与格式应符合以下要求：

1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、就诊日期、就诊时间、接诊医师、病历书写人等信息，确保信息完整、准确。

2.主诉：应简明扼要地记录患者就诊的主要症状、体征及持续时间，避免冗长或模糊描述。

3.现病史：应详细记录患者当前的疾病状况，包括发病时间、发展过程、症状特点、加重或缓解因素等。

4.既往史：应记录患者既往的疾病史、手术史、过敏史、