孕妇用药知情同意书.docx

孕妇用药知情同意书

一、当前健康状况与用药必要性说明

您目前处于妊娠期（孕周：______周），经系统评估，确诊患有______（疾病名称，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、细菌性肺炎等）。该疾病若未及时干预，可能对您的健康造成______（具体影响，如血压持续升高可能引发子痫、血糖失控可能导致巨大儿或早产、感染扩散可能引发败血症等），同时可能增加胎儿______（具体风险，如缺氧、发育受限、宫内感染等）的发生概率。

经产科、______（相关科室，如内科、感染科等）及临床药师多学科会诊，综合您的孕周、疾病严重程度、既往治疗反应及胎儿监测结果（如超声显示胎儿发育指标______、胎心监护