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中国人寿财产保险股份有限公司

恶性肿瘤特种药品费用医疗保险D（互联网专属）条款

（注册编号：C00010832512022013009553）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条凡投保时年龄在18周岁（含）至99周岁（含）之间，身体健康且能正常工作或正常生活，连续12个月（含）在中国境内（不含港澳台地区，下同）居住且累计实际居住天数超过240天的中国籍自然人，或持有中国政府部门签发的工作签证、中国境内居留证或长期居住证且在中国境内居住时间不少于9个月（含）的外籍自然人，可作为本保险合同的被保险人。首次投保自然人的年龄上限为60周岁（含）。

第三条投保人应为对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。团体投保人数必须占该团体人数的75%以上，且投保的人数不低于3人。

本保险合同成立时参加本保险的被保险人，自保险合同生效之日或保险期间开始之日（以两者较晚者为准）起获得被保资格；保险合同成立后新增的被保险人，按照本合同的约定获得被保资格。保险人仅对具有被保资格的被保险人发生的保险事故承担保险责任。

第四条本保险合同的保险区域为中国境内，保险人仅对被保险人在保险区域内发生的保险事故承担保险责任。

第五条除另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。

等待期

第六条等待期自被保险人获得被保资格之日（以较晚者为准）起计算，具体期限由双方协商确定，并在保险合同中载明，但最长不超过180日。除另有约定外，本保险合同等待期为30日。

等待期满前，被保险人罹患恶性肿瘤的，保险人不承担给付保险金的责任，向投保人退还该被保险人的未满期净保费，保险人对该被保险人在本保险项下的保险责任终止。

保险责任

第七条在保险期间内，被保险人在等待期满后初次发生并经专科医生明确诊断罹患恶性肿瘤，对于其在保险期间内治疗该恶性肿瘤而实际发生的下列特种药品（以下简称“药品”）的费用，保险人按照约定给付保险金：

（一）由三级及以上公立医院或保险人指定或认可的医院专科医生开具，且为被保险人当前治疗恶性肿瘤所必需且合理的;

（二）列明于保险人指定的药品清单（见附件）中；

（三）符合本条款中约定的购药流程且在三级及以上公立医院或保险人指定或认可的药房购买；

（四）仅限于治疗等待期满后初次发生并经专科医生确诊的恶性肿瘤；

（五）每次处方剂量不超过1个月。

对不满足上述条件的药品的费用，保险人不承担给付保险金的责任。

第八条发生保险事故的，保险人按照下列方式给付保险金：

（一）对于被保险人发生的药品费用之和，保险人扣除免赔额后，按照约定的给付比例，在保险金额内给付保险金，一次或累计给付金额之和达到保险金额的，保险人对该被保险人在本保险项下的保险责任终止。

（二）本保险属于费用补偿型医疗保险，被保险人可从其他途径（包括政府、公费医疗、社会福利机构、除本保险外其他商业保险、公益慈善机构、单位或个人等）获得费用补偿的，保险人给付的保险金与被保险人从其他途径可获补偿之和，不得超过被保险人实际发生的费用。

责任免除

第九条下列情形下发生的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在中国境外接受治疗；

（二）国内上市药品处方的开具与中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符；

（三）国外上市且国内未上市药品处方的开具与该药品出口地区管理部门批准的适应症、用法、用量不符；

（四）药品处方开具前，被保险人的恶性肿瘤对该处方中申领的药品已经耐药，即肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展；

（五）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）为准）；

（六）未在三级及以上公立医院或保险人指定或认可的药房购买药品；

（七）相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的恶性肿瘤有效。

第十条下列原因导致的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）既往症；

（二）先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病；

（三）被保险人故意犯罪、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、自伤、拒捕、醉酒、主动吸食或者注射毒品，被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗、被袭击或者被谋杀，投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，以及由前述任一原因引起的并发症；

（四）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染、化学污染、恐怖主义行为；

（五）药物过敏、食物中毒，未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物。

第十一条下列药品费用，保险人不承担给付保