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入住重症监护病房(ICU)知情同意书

双方基本信息

医方

身份：[医院名称]重症监护病房（ICU）

地址：[医院具体地址]

联系方式：[联系电话]

负责人：[负责人姓名]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号]

家庭住址：[患者家庭住址]

联系人姓名：[联系人姓名]

联系人与患者关系：[具体关系]

联系人联系方式：[联系人电话]

活动目的背景及具体流程

目的背景

重症监护病房（ICU）是医院集中救治重症患者的特殊医疗单元，配备了先进的医疗设备和专业的医护人员，旨在为病情危急、生命体征不稳定或需要严密监测和特殊治疗的患者提供全面、系统、连续且高质量的医疗护理服务。当患者病情严重，普通病房无法满足其救治需求时，转入ICU进行治疗是为了最大程度地挽救患者生命，提高生存率，减少并发症的发生，改善患者的预后情况。

具体流程

1.转入评估

患者在普通病房或急诊室时，经主管医生或值班医生评估，认为患者病情符合转入ICU的指征，如严重创伤、重大手术后生命体征不稳定、急性呼吸衰竭、心功能衰竭、严重感染性休克等。

医生会与患者家属进行沟通，详细告知患者病情、转入ICU的必要性、可能面临的风险及预后情况等，并解答家属的疑问。

2.转入准备

主管医生会提前通知ICU医生患者即将转入的相关信息，包括患者基本情况、诊断、目前的治疗措施及病情等。

ICU医生根据患者情况做好接收准备，如准备合适的床位、调试好所需的医疗设备（如呼吸机、监护仪、输液泵等），准备好相应的急救药品和治疗物品。

普通病房护士会为患者做好转入前的准备工作，如清理患者身上的杂物、更换干净的病号服、整理好病历资料等，并携带必要的检查报告、药品等陪同患者转入ICU。

3.转入交接

患者由医护人员陪同转入ICU，普通病房医生向ICU医生详细交接患者病情，包括病史、目前症状、治疗经过、各项检查结果等。

护士向ICU护士交接患者的护理情况，如输液情况、皮肤状况、特殊护理要求等。

ICU医护人员会立即对患者进行全面评估，连接监护设备，监测患者生命体征（如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等），建立静脉通道，根据患者病情调整治疗方案。

4.治疗与监测

监测

ICU护士会持续密切监测患者的生命体征，每1530分钟记录一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度等数据，观察患者的意识状态、瞳孔变化等。

定期采集患者的血液、尿液等标本进行实验室检查，如血常规、生化指标、凝血功能等，以了解患者的身体机能和病情变化。

治疗

根据患者的具体病情，医生会制定个性化的治疗方案。对于呼吸功能障碍的患者，可能会使用呼吸机辅助呼吸；对于休克患者，会进行液体复苏、使用血管活性药物维持血压；对于感染患者，会根据药敏试验结果选择合适的抗生素进行抗感染治疗等。

护士会严格按照医嘱执行各项治疗措施，包括给药、输液、输血、伤口护理等，并确保治疗的准确性和安全性。

5.转出评估

当患者病情逐渐好转，生命体征稳定，各项指标趋于正常，经过ICU医生评估，认为患者可以转出ICU时，医生会与患者家属沟通，告知患者病情改善情况及转出后的注意事项。

评估标准通常包括患者意识清醒、自主呼吸平稳、循环功能稳定、无需血管活性药物维持血压、重要脏器功能基本恢复正常等。

6.转出流程

ICU医生会提前通知接收科室（如普通病房）患者即将转出的相关信息。

ICU护士会为患者做好转出准备，如整理病历资料、清理患者身上的医疗设备等。

由医护人员陪同患者转回普通病房，并向接收科室医生和护士详细交接患者病情及治疗情况。

参与者风险（附应对措施）与客观受益

参与者风险

1.感染风险

原因：ICU患者病情重，机体抵抗力低下，且常需要进行各种侵入性操作，如气管插管、深静脉置管、导尿管留置等，这些操作破坏了人体的正常防御屏障，增加了细菌、真菌等病原体感染的机会。同时，ICU患者相对集中，容易造成交叉感染。

应对措施

严格执行无菌操作原则，医护人员在进行各项操作前后均要严格洗手或使用手消毒剂消毒。

加强病房的环境管理，定期对病房进行清洁、消毒，保持空气流通。

合理使用抗生素，根据患者的病情和药敏试验结果选择合适的抗生素，避免滥用。

对于留置的各种导管，要定期更换和护理，如气管插管要定期进行气道湿化和吸痰，深静脉置管要保持局部清洁干燥等。

2.医疗设备相关风险

原因：ICU配备了大量先进的医疗