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正畸治疗合同（2025年青少年专属）

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码/注册号：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

电子邮箱：________________________________

乙方（患者，青少年）：__________，性别____，出生日期____年____月____日，身份证号（或学生证号等有效身份证明编号）：________________________，住址：________________________________

法定代表人/负责人：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方监护人（法定）：__________，与乙方关系：__________，身份证号：________________________，住址：________________________________

联系电话：________________________________

电子邮箱：________________________________

鉴于甲方具有开展正畸治疗资质，乙方/监护人在充分了解正畸治疗的相关信息、风险及本合同所有条款内容后，自愿选择甲方进行正畸治疗，甲乙双方/甲乙双方监护人（以下统称“双方”）经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条治疗项目与方案

1.1甲方根据乙方/监护人提供的病例资料及临床检查结果，已对乙方进行正畸诊断和评估，确认乙方符合正畸治疗适应症。

1.2双方一致同意，甲方为乙方提供的正畸治疗方案为：__________（例如：固定金属矫治器治疗/固定陶瓷矫治器治疗/隐形矫治器治疗等），治疗目标为：__________。

1.3预计的治疗周期自____年____月____日起至____年____月____日止，共计约____个月。实际治疗时间可能因乙方/监护人配合程度、个体差异、治疗反应等因素而适当调整，甲方将根据实际情况在合理范围内调整治疗方案，并提前通知乙方/监护人。

第二条治疗费用及支付方式

2.1本合同项下的正畸治疗总费用为人民币____元（大写：____________________元整），包含但不限于初诊费、检查费、方案设计费、____（矫治器类型）矫治器材料费、粘接费、复诊调整费、保持器制作费/费用等。

2.2费用明细如下：

（1）初诊、检查、方案设计费：人民币____元；

（2）矫治器费用：人民币____元；

（3）复诊调整费（预计____次，每次约____元）：人民币____元；

（4）保持器费用（若不含在总费用中）：人民币____元；

（5）其他可能产生的费用：__________。

2.3支付方式及时间安排：

（1）首期付款：合同签订后____日内，乙/监护人方应向甲方支付人民币____元（大写：____________________元整）；

（2）中期付款：治疗进行至____%时，乙/监护人方应向甲方支付人民币____元（大写：____________________元整）；

（3）尾期付款：治疗完成、取下矫治器时，乙/监护人方应向甲方支付剩余费用人民币____元（大写：____________________元整）；

（4）或采用其他约定方式：__________。

2.4乙方/监护人应按照本合同约定的时间和金额向甲方足额支付治疗费用。逾期支付超过____日，甲方有权暂停治疗或解除合同，已产生费用仍需支付，并可能按日加收未付金额____%的违约金。

2.5甲方原则上只接受现金、银行卡、微信、支付宝等支付方式。治疗费用的医保报销问题，以实际可报销情况为准，甲方不承担垫付及报销协调责任，相关报销事宜由乙方/监护人自行负责办理。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

（1）有权按照国家相关法律法规及医疗规范，为乙方提供正畸治疗服务；

（2）应配备具备相应资质和经验的医疗团队为乙方进行治疗；

（3）在治疗过程中，应尽到合理的诊疗注意义务，保障乙方人身安全，采取必要的风险防范措施；

（4）应按照约定方案为乙方提供治疗，并有权在必要时根据乙方牙齿的实际变化和进展，对治疗计划进行合理调整，但应提前与乙方/监护人沟通；

（5）应提供清晰的治疗指导，告知乙方/监护人治疗期间及术后注意事项；

（6）按时为