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医院病案室2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，在医院整体战略规划引领下，病案室紧密围绕“规范管理、提质增效、数据赋能”核心目标，以病案全生命周期管理为主线，以信息化建设为驱动，以质量控制为抓手，全面提升服务临床、支持科研、辅助管理的综合能力。全年工作在制度完善、流程优化、技术升级、团队建设等方面取得阶段性成效，现总结如下并提出2026年工作计划。

一、2025年工作总结

（一）病案基础管理：规范流程，夯实存储与服务能力

全年共接收出院病案32,865份，归档及时率99.6%，较2024年提升0.8个百分点；病案完整率99.2%，同比提高1.1个百分点，均达到医院年度考核目标。针对归档延迟问题，建立“科室-质控员-病案室”三级预警机制，通过每日系统推送未归档清单、每周与临床科室对接、每月通报滞后科室并纳入绩效考核，将平均归档时间从5.2个工作日缩短至4.1个工作日。

在病案借阅与利用方面，优化服务流程：对内开通电子病历系统“病案调阅”模块，临床科室线上申请后30分钟内完成电子病案推送，纸质病案2小时内送达，全年处理内部借阅14,210次，响应及时率98.7%；对外严格执行《医疗机构病历管理规定》，设立患者/家属专窗，提供身份证核验、委托代办审核、复印登记“一站式”服务，全年完成外部复印6,327例，无因服务流程问题引发的投诉。同时，建立病案借阅追溯系统，实现从申请、审批到归还的全流程电子化记录，纸质病案丢失率为0，较2024年下降0.03%。

（二）质量控制：多维监管，推动病案内涵提升

以DRG/DIP支付改革为契机，强化病案首页质量控制，全年开展病案首页终末质控32,865份，主要诊断编码正确率98.5%（目标98%），手术操作编码正确率97.8%（目标97%），首页数据与电子病历一致性核查覆盖率100%。针对编码错误高频问题（如肿瘤分期遗漏、手术入路描述不清），联合编码员与临床医生开展“编码-临床”双视角案例分析会6次，整理《常见编码错误图谱》1册，错误率较上半年下降37%。

实施环节质控前移，与医务部、信息中心协同，在电子病历系统中嵌入23项质控规则（如主要诊断选择逻辑、手术名称完整性校验），对12,458份在院病历进行实时提醒，临床医生修改完成率92%，有效减少终末质控返工量。此外，全年抽取500份高风险、高费用病历开展深度质控，重点核查诊断依据、治疗合理性与病历记录的匹配性，形成质控报告4份，反馈问题13类，推动临床科室修订《围手术期病历书写规范》等制度3项。

（三）信息化建设：数据驱动，拓展病案应用场景

完成电子病历归档系统升级，实现“电子病历-病案首页-结构化数据”三库同步归档，电子病案归档率100%，结构化数据提取准确率95%（较2024年提升5%）。配合医院“智慧医院”建设，对接大数据平台，完成2018-2025年历史病案数字化扫描12万份，影像存储占用空间压缩60%，调阅响应速度提升4倍。

在数据应用方面，为科研部门提供标准化数据提取服务21次，涉及高血压、糖尿病等8个专病，数据量超500万条，支持发表论文7篇；为医院管理部门提供DRG分组分析、学科效率评价等专题报告12份，其中“外科手术病例结构分析”报告直接推动骨科、神经外科调整亚专科发展方向。此外，试点开发“病案数据驾驶舱”，通过可视化图表实时展示归档效率、编码质量、数据利用等核心指标，为管理层提供决策支持。

（四）团队建设：强化能力，打造专业技术队伍

全年开展内部培训12次，内容涵盖ICD-10/ICD-9-CM-3编码更新、电子病案系统操作、DRG/DIP政策解读等，培训覆盖率100%；选派3名骨干参加国家级编码培训班，2名人员参与省级病案质量控制中心学术交流，引进1名具有统计学背景的编码员，团队知识结构进一步优化。

建立“老带新”师徒制，由5年以上经验的编码员带教新人，通过“案例实操+模拟考核”提升编码准确性，新员工3个月独立上岗率100%，6个月编码正确率达95%以上。全年团队完成编码32,865份，人均日编码量45份（较2024年提升10%），编码错误率0.3%（低于行业0.5%的平均水平）。

（五）存在问题与不足

尽管全年工作取得一定成效，但仍存在三方面短板：一是电子病案智能质控功能待加强，现有规则以形式审核为主，对内容逻辑性、临床合理性的自动判断能力不足；二是病案数据深度挖掘不够，目前主要满足被动查询需求，主动为临床科研提供预测分析、路径优化等增值服务较少；三是编码员对新兴学科（如精准医学、介入治疗）的编码规则掌握需深化，部分复杂病例编码耗时较长，影响整体效率。

二、2026年工作计划

2026年，病案室将以“深化智能管理、强化数据赋能、优化服务体