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中国人寿财产保险股份有限公司

特种药品费用医疗保险（惠军项目）（互联网专属）附加质子重离子医疗保险条款

（注册编号：C00010832522023082235031）

总则

第一条在投保《中国人寿财产保险股份有限公司特种药品费用医疗保险（惠军项目）（互联网专属）》（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未尽事宜，以主险条款为准。主险效力终止，本附加险效力亦同时终止；主险无效，本附加险亦无效。

保险责任

第二条经投保人申请并经保险人同意，被保险人经中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上公立医院或者保险人指定或认可的医院确诊罹患本附加险条款约定的恶性肿瘤，保险期间内，在本保险合同约定的等待期满后，在特定医疗机构进行质子重离子治疗的，对于被保险人进行治疗时实际发生的必需且合理的质子重离子医疗费用，保险人扣除免赔额后，按照约定的给付比例给付保险金，且给付金额之和以保险合同约定的质子重离子医疗费用保险金额为限，一次或累计给付金额达到质子重离子医疗费用保险金额时，保险人的本项保险责任终止。

除另有约定外，本附加险等待期与主险一致。

除另有约定外，本附加险特定医疗机构为上海质子重离子医院。

保险金额、免赔额、给付比例

第三条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险的保险金额、免赔额、给付比例由投保人、保险人协商确定，并在保险合同中载明。

给付比例由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明，除另有约定外，给付比例如下：

条件

给付比例

非既往症被保险人

100%

既往症被保险人

30%

保险金的申请与给付

第四条在申请本附加险保险金时，保险金申请人应按照下列方式办理：

（一）由保险金申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1.保险金给付申请书；

2.保险合同；

3.保险金申请人、被保险人的有效身份证件；

4.二级或二级以上公立医院或保险人指定或认可的医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件；

5.医疗费用原始收据、医疗费用明细清单；

6.保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（二）被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本附加险约定在剩余医疗费用内承担保险责任。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保险时，分割单指基本医疗保险费用结算表，或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

（三）保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，则应提供法律认可的其他有关的证明资料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

第五条本附加险约定的保险金计算方式如下：

质子重离子医疗费用保险金=（质子重离子医疗费用-免赔额）×给付比例

本附加险适用损失补偿原则。若被保险人可从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何商业保险合同、任何第三方等，下文简称“其他途径”）获得本附加险条款约定的质子重离子医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的质子重离子医疗费用扣除其从其他途径可获医疗费用补偿后的余额按照本附加险的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

释义

质子重离子医疗费用：指被保险人因接受质子重离子放射治疗而发生的相关费用，包括床位费、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费等，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费。

恶性肿瘤：本附加险条款所称恶性肿瘤指“恶性肿瘤——重度”和“恶性肿瘤——轻度”。

恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）