医保政策知识点梳理汇总.docVIP

一、基本知识

（一）社会保险定点医疗机构

是指经市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审核、评定，市劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签定了服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点医疗机构的每一位工作人员都有责任遵守社会医疗保险相关政策及履行社会保险医疗服务协议。

（二）社会保险年度

社会保险年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。（如：2008年社保年度为2008年7月1日至2009月6月30日）

（三）医疗保险“三大目录”范围

是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录范围，医疗保险基金只能用于支付医疗保险“三个目录”范围内的项目对应的医疗费用。

（四）基本医疗费用

基本医疗费用是指符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定的医疗费用。

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参保人总医疗费用=自费费用+乙类个人先自付费用

+起付标准费用+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用

基本医疗费用

二、职工基本医疗保险

（一）基本知识

1、医疗保险基金管理

广州市职工医疗保险实行的是社会医疗保险统筹基金和个人医疗帐户资金相结合的办法管理医疗保险基金。

（1）职工医保个人医疗帐户资金

支付下列基本医疗费用：

①参保人门诊、急诊治疗的基本医疗费用；

②参保人住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病等基本医疗费用中，应由个人自付部分费用；

③持医疗保险定点医疗机构外配处方到定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药物，或者购买基本医疗保险用药范围内非处方药的费用。

（2）医疗保险统筹基金

由医疗保险管理部门统筹管理的医疗保险管理。用于支付按时缴纳医疗保险费的参保人下列基本医疗费用：

①住院治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用；

②开展门诊特定项目治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用；

③开展指定慢性病门诊专科药物治疗，属于指定专科药品范围内、且规定支付限额内的基本医疗费用。

2、起付标准（起付线）

是指参保人住院或开展门诊特定项目治疗时，在医疗保险统筹基金支付前，按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。不同医疗机构等级、不同人员类别，起付标准也不同。具体见下表：

职工医保参保人住院治疗起付标准一览表

单位：元/次

定点医疗机构等级

在职人员

退休人员

一级

500

350

二级

1000

700

三级

2000

1400

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职工医保参保人门诊特定项目治疗起付标准一览表

单位：元

门诊特定项目

在职人员

退休人员

①急诊留观

2000元/社保年度

②家庭病床（我院无）

500元/期

350元/期

③恶性肿瘤门诊放射治疗（放疗）

参保人不需要支付起付标准金额

④恶性肿瘤门诊化学治疗（化疗）

⑤尿毒症腹膜透析、血液透析治疗

⑥肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗（我院无）

⑦血友病门诊专科药物治疗

⑧慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗

3、共付段

是指参保人住院或门诊特定项目治疗的基本医疗费用中，起付线标准以上、最高支付限额以下所对应的基本医疗费用，由医疗保险统筹基金和参保人员按比例共同负担。

职工医保参保人住院、门诊特定项目治疗共付段一览表

定点医疗机构等级

在职人员

退休人员

统筹基金支付

个人支付

统筹基金支付

个人支付

一级

90%

10%

93%

7%

二级

85%

15%

89.5%

10.5%

三级

80%

20%

86%

14%

（二）参保人普通门（急）诊就医及结算

1、就医管理

（1）参保人患病普通门（急）诊就医，可到市内任何一间医疗保险定点医疗机构。

（2）医生为参保病人开处方时，应在处方上标注其是医保参保人身份、诊断等。

（3）参保人员在定点医疗机构门诊就医，每次处方药量为：

①急性疾病不得超过3日量；

②普通慢性疾病不得超过7日量；

③患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。

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（三）医疗保险指定慢性病门诊专科药物治疗就医及结算

1、病种范围

目前纳入指定慢性病门诊专科药物治疗的病种有：

糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。

2、医疗保险待遇

（1）参保人患指定慢性病，经市医疗保险经办机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇。

参保人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社会卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80%、其它医疗机构60%的标准支付。

（2）每一种指定慢性病的门诊专科药费，基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额为每人每月100元，当月有效，不累计，不滚存。患有多种指定慢性病的参保人，基本医疗保险统筹基金最多可支付每位参保人每