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护理病历写作范文及常见问题解析

护理病历作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者实施护理全过程的客观记录，不仅反映了护理工作的质量与水平，也是医疗纠纷处理、护理科研与教学的重要依据。一份规范、完整、准确的护理病历，对于保障医疗安全、提升护理质量具有不可替代的作用。本文将结合实例，阐述护理病历的写作要点，并对常见问题进行深入解析，以期为临床护理人员提供有益的参考。

一、护理病历的基本要求

护理病历的书写应遵循以下基本原则：

1.客观真实性：记录的内容必须是护士通过观察、体检、交谈等方式获得的第一手资料，杜绝主观臆断和虚构。

2.准确完整性：数据准确无误，项目填写完整，避免遗漏关键信息，确保病历能全面反映患者的病情及护理过程。

3.及时规范性：护理活动结束后应及时记录，不得拖延或补记；使用医学术语和规范的文字、符号、计量单位，字迹清晰（电子病历需符合录入规范）。

4.科学逻辑性：护理记录应体现病情观察的连续性、护理措施的针对性和护理效果的动态性，逻辑清晰，条理分明。

二、护理病历写作范文示例

以下以一例“社区获得性肺炎”患者为例，展示部分核心护理病历文书的书写规范。

（一）入院护理评估单（节选）

*患者基本信息：

*姓名：张三性别：男年龄：65岁民族：汉

*婚姻：已婚职业：退休入院日期：XXXX年X月X日X时X分

*入院方式：步行/轮椅/平车主要诊断：社区获得性肺炎

*主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天。

*现病史评估：

*患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色粘痰，量中等，伴发热，最高体温38.9℃，无畏寒、寒战，自行口服“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解。1天前咳嗽加剧，痰液不易咳出，伴有胸闷、气促，活动后明显，为求进一步诊治来我院，门诊以“社区获得性肺炎”收入我科。

*发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

*身体评估（T：38.5℃P：98次/分R：22次/分BP：130/80mmHgSpO2：93%（未吸氧状态））：

*神志：清楚，精神萎靡。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，双下肢无水肿。

*呼吸系统：口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。

*其他系统：（略，根据实际情况评估记录）

*心理社会评估：

*情绪状态：轻度焦虑，担心疾病预后。

*家庭支持：家属陪伴，对疾病有一定了解，愿意配合治疗护理。

*经济状况：医保参保，经济压力尚可。

（二）护理计划单（部分）

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价(日期/时间)

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清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关

患者能有效咳嗽排痰，呼吸道通畅，肺部啰音减少或消失

1.遵医嘱给予氧气吸入，流量2L/min，监测SpO2变化。

2.鼓励并协助患者有效咳嗽排痰，指导深呼吸后用力咳嗽。

3.遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，协助拍背。

4.观察痰液的颜色、性质、量。

5.保证液体入量，每日____ml（心功能允许情况下）。

X月X日X时：患者可自行咳出少量黄色粘痰，右下肺湿性啰音较前减少。

体温过高：与肺部感染有关

患者体温在24小时内降至正常范围

1.密切监测体温变化，每4小时测体温一次，体温超过38.5℃时遵医嘱给予物理降温或药物降温。

2.降温过程中观察患者面色、脉搏、出汗情况，防止虚脱。

3.鼓励多饮水，及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。

X月X日X时：患者体温37.2℃。

气体交换受损：与肺部炎症导致通气/血流比例失调有关

患者呼吸困难缓解，SpO2维持在95%以上

1.协助患者取舒适体位，如半卧位或坐位，以利于呼吸。

2.遵医嘱给予抗感染、平喘等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

3.密切观察呼吸频率、节律、深度及SpO2变化，发现异常及时报告医生。

X月X日X时：患者呼吸平稳，R19次/分，SpO296%（鼻导管吸氧2L/min）。

焦虑：与疾病不适及担心预后有关

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理

1.主动与患者沟