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下肢水肿治疗临床路径与指南

下肢水肿作为临床常见的症状与体征，其背后牵涉多种生理与病理机制，涉及心血管、肾脏、肝脏、内分泌、血管及淋巴系统等多个器官与系统。准确识别病因、评估病情，并据此制定个体化的治疗策略，是改善患者症状、提高生活质量、延缓疾病进展的关键。本指南旨在为临床医师提供一套系统、规范的下肢水肿诊疗路径，强调病因治疗与对症支持治疗相结合的原则。

一、评估与诊断：明确病因是前提

下肢水肿的诊疗首要步骤是进行全面细致的评估，以明确其根本病因。

（一）详细病史采集

病史采集应聚焦于水肿的特征、伴随症状及可能的诱因：

*水肿特点：起病缓急、持续时间、累及范围（单侧或双侧）、对称性、凹陷性、与体位及活动的关系、昼夜变化规律。

*伴随症状：有无呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难（提示心功能不全）；有无尿量减少、尿中泡沫增多（提示肾脏疾病）；有无纳差、腹胀、黄疸（提示肝脏疾病）；有无局部疼痛、皮温升高、色素沉着、溃疡（提示静脉或淋巴回流障碍）；有无怕冷、乏力、便秘（提示甲状腺功能减退）。

*既往史：心脏病、高血压、糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、甲状腺疾病、静脉血栓病史等。

*用药史：是否服用钙通道阻滞剂、糖皮质激素、非甾体抗炎药、某些降压药、避孕药等可能引起水肿的药物。

*生活习惯：饮食（盐摄入）、活动量、职业（是否长期站立或久坐）。

（二）全面体格检查

*全身状况评估：生命体征（血压、心率、呼吸、体温），有无贫血貌、发绀、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性。

*胸部检查：双肺呼吸音，有无啰音；心脏听诊有无病理性杂音、奔马律。

*腹部检查：有无腹水（移动性浊音）、肝脾肿大。

*水肿局部检查：

*视诊：皮肤颜色（苍白、潮红、青紫）、温度、有无皮疹、静脉曲张、色素沉着、溃疡、皮肤增厚（象皮肿）。

*触诊：水肿的硬度、压痛、凹陷性程度，有无皮下结节，浅表淋巴结有无肿大。

*测量：双侧下肢同一水平周径，对比差异。

*神经系统检查：排除神经系统疾病导致的水肿。

（三）辅助检查

根据初步判断的病因方向，选择针对性的辅助检查：

*常规检查：

*血常规：了解有无贫血、感染。

*尿常规：蛋白、潜血、管型（肾脏疾病筛查）。

*肝肾功能、电解质、血糖、血脂：评估肝肾功能状态，排查低蛋白血症、电解质紊乱。

*凝血功能：D-二聚体（怀疑血栓时）。

*针对性检查：

*心源性水肿：BNP/NT-proBNP、心电图、心脏超声。

*肾源性水肿：尿微量白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量、肾脏超声。

*肝源性水肿：肝功能全套（包括白蛋白、胆红素、转氨酶）、凝血功能、肝脏超声或CT。

*血管性水肿：

*静脉性：下肢静脉彩色多普勒超声（排查深静脉血栓、静脉瓣膜功能不全）。

*动脉性：下肢动脉彩色多普勒超声（少见，多伴缺血症状）。

*淋巴源性水肿：淋巴显像（必要时）。

*内分泌性水肿：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）。

*炎症/感染性水肿：血沉、C反应蛋白、局部穿刺液检查（怀疑脓肿时）。

*其他：必要时行胸部X线或CT、双能X线骨密度检查（怀疑骨质疏松相关）等。

（四）诊断与鉴别诊断

综合病史、体格检查及辅助检查结果，进行病因诊断。常见病因包括：

*心源性：如慢性心力衰竭。

*肾源性：如肾病综合征、慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭。

*肝源性：如肝硬化失代偿期。

*静脉源性：如下肢深静脉血栓形成、下肢静脉曲张、静脉瓣膜功能不全。

*淋巴源性：如原发性淋巴水肿、继发性淋巴水肿（如肿瘤压迫、感染、手术/放疗后）。

*内分泌性：如甲状腺功能减退症、库欣综合征。

*药物性：如硝苯地平、氨氯地平等钙通道阻滞剂，糖皮质激素等。

*营养不良性：如低白蛋白血症（非肝源性）。

*特发性：多见于女性，尤其是肥胖者，排除其他病因后考虑。

*局部炎症或创伤。

二、治疗策略：病因治疗与对症支持并重

下肢水肿的治疗核心在于针对病因进行治疗，同时辅以对症处理以缓解症状，改善生活质量。

（一）病因治疗

这是治疗成功的关键，应根据具体病因制定方案：

*心源性水肿：积极治疗心力衰竭，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、正性肌力药物等，同时控制基础心脏病。

*肾源性水肿：治疗原发肾脏疾病，如免疫抑制治疗、控制蛋白尿、改善肾功能、透析等。

*肝源性水肿：治疗肝脏原发疾病，纠正低蛋白血症（必要时补充白蛋白），改善门静脉高压，防治并发症。

*静脉源性水肿：

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