中国人寿财产保险股份有限公司团体补充医疗保险附加药品费用补偿保险（天大项目专属）条款.docVIP

PAGE7

中国人寿财产保险股份有限公司

团体补充医疗保险附加药品费用补偿保险（天大项目专属）条款

（注册编号：C00010832522022062714283）

总则

第一条在投保中国人寿财产保险股份有限公司团体补充医疗保险类主险（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。主险效力终止，本附加险效力亦同时终止；主险无效，本附加险亦无效。

保险责任

第二条在保险期间内，被保险人在经保险人事先同意的医疗网络内所发生的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定的基本医疗保险标准的药品费用，经社会基本医疗保险、公费医疗保险或其他途径获得补偿后的剩余部分，保险人在扣除本附加险的免赔额后，按照本附加险的给付比例，在本附加险的保险金额内给付保险金。一旦累计的给付金额达到该保险金额时，保险人在本附加险项下对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第三条被保险人因下列原因所支出的任何费用，保险人均不负责给付保险金：

（一）投保人或被保险人的故意行为、重大过失行为以及任何违法违规行为；

（二）被保险人（无论精神正常与否）因自残、自杀、打架、斗殴、挑衅他人所导致的伤害；

（三）被保险人因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物的影响所导致的伤害；

（四）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

（五）战争（无论公开与否）、军事冲突、暴动或暴乱、革命、罢工或武装叛乱、恐怖主义活动；

（六）任何生物、化学、原子能或核能的装置或武器所造成的爆炸、灼伤或辐射；

（七）从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（八）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（九）地震、海啸、台风及其他人力不可抗拒的自然灾害；

（十）犯罪、拒捕、自杀、自伤、斗殴、醉酒、主动吸食或注射毒品；

（十一）工伤、职业病及其复发的诊断治疗。

第四条被保险人支出的下列费用，保险人均不负责给付保险金：

（一）保健品、滋补品、放射性药品及管制药物的费用；

（二）发生在保险期间以外的任何费用；

（三）购买试验性药品或非医疗必需的药品（但经保险人审核同意的不受此限）的费用；

（四）感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）期间发生的费用；

（五）由未经保险人认可的或未取得正规经营资质的医疗网络或医疗服务机构提供的药品的费用；

（六）未经医生建议自行购药或未经医生开具外购处方方（加盖所开医院的药品外购章）自行到医保定点药店购药产生的药品费用；

（七）天津市基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品；

（八）非本人就医情况发生的费用；

（九）备孕、助孕、计划生育、不孕不育、保胎治疗、人工生殖、变性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症所支出的费用；

（十）门诊用药量超出急症3天、门诊14天、慢性病30天、异地安置1个月规定的药量（以各药厂在社保登记的用药量为依据）所产生的费用；

（十一）中草药单方金额超过50元的费用；

（十二）社保规定有使用限制范围的药品，对于诊断不符合限制性范围的费用；

（十三）医师自行诊疗的费用；

（十四）被保险人检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的费用；

（十五）被保险人健康护理等非治疗性行为及非治疗目的补钙、补锌、营养等的诊断治疗项目费用；

（十六）被保险人就诊开具与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健的费用；

（十七）病历中明确记载有“症状同前、前症、取药”等字样，除社保允许范围内的长期卧床或行动不便的慢性病取药外，其余均视为未经诊断单纯开药，在此情况下产生的费用；

（十八）对于因病服用肾移植抗排异治疗药品的被保险人7500-10000元的补充报销部分，未在保险人备案的定点药店购药的费用；

（十九）索赔时未按申请要求提供有效报销单证（包括费用门急诊、住院收据原件、费用清单原件、处方原件、各种检查化验报告单复印件、住院津社保医支字106表原件等）的。

第五条主险中列明的“责任免除”事项，也适用于本附加险（但属于本附加险保险责任的不受此限）。

保险金额、免赔额和给付比例

第六条本附加险的保险金额是保险人承担给付相应保险金责任的最大限额，由投保人与保险人在订立本附加险时协商确定，并在保险合同中载明。

第七条本附加险的免赔额和给付比例由投保人与保险人在订立本附加险时协商确定，并在保险合同中载明。

保险金申请与给付

第八条被保险人购买外购处方药的，申请保险金时，保险金申请人有义务向保险人提供所要求的药店出具的《天津增值税普通发票》(加盖药店发票专用章)、天津市医保定点零售药店费用清单以及药品外购处方（加盖所开医院的药品外购章）。

第九条被保险人购买外购处方药的，必须