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医疗机构长期医嘱管理规范

一、引言

长期医嘱作为医疗机构日常诊疗活动的重要组成部分，直接关系到患者的治疗效果与医疗安全。为进一步规范长期医嘱的开具、执行、核对、调整及终止等各个环节，明确各相关岗位职责，提升医疗质量，保障医疗安全，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构内所有涉及长期医嘱处理的医疗、护理及相关人员。

二、适用范围与基本原则

（一）适用范围

本规范适用于医疗机构内由具有处方权的医师开具的，预期需较长时间（通常指超过24小时，具体可根据医疗机构实际情况及医嘱类型定义）连续执行的各类医疗指令，包括药物治疗、检查、检验、护理操作、康复指导等。

（二）基本原则

1.患者安全至上原则：所有长期医嘱的管理活动均应以保障患者生命安全为首要目标。

2.科学、规范、个体化原则：医嘱的开具应基于循证医学证据，符合诊疗规范，并充分考虑患者的具体病情、过敏史、基础疾病及个体差异。

3.及时性与准确性原则：医嘱的开具、传递、执行、核对及记录均应及时、准确，避免延误或差错。

4.有效沟通与协作原则：医师、护士及其他相关人员之间应建立有效的沟通机制，确保医嘱信息传递畅通无误。

5.可追溯性原则：长期医嘱的整个生命周期应有完整记录，确保过程可追溯，责任可明确。

6.持续改进原则：定期对长期医嘱管理过程进行质量监控与分析，不断优化管理流程，提升管理水平。

三、长期医嘱的开具与下达

（一）开具资质

长期医嘱必须由本院注册或经授权的具有相应处方权的医师开具。实习医师、进修医师及试用期医师开具的长期医嘱，须经本院具有处方权的带教医师审核并签名确认后方可生效。

（二）开具要求

1.内容完整清晰：长期医嘱内容应包括患者基本信息（姓名、病历号）、医嘱开具日期和时间、具体医嘱项目（药物名称、剂量、用法、频次、疗程或起止时间；检查/检验项目名称、频次；护理级别、饮食种类等）、医师签名。电子医嘱应符合相关电子病历规范要求。

2.药物医嘱规范：药物名称应使用通用名，避免使用商品名或别名。剂量、单位、用法、频次应准确规范，符合药品说明书及临床用药指导原则。特殊药品（如麻醉药品、精神药品、高危药品等）的开具应严格遵守国家及医疗机构相关规定。

3.个体化与合理性：医师开具长期医嘱时，应综合评估患者病情、过敏史、既往用药史、肝肾功能等情况，确保医嘱的个体化与合理性，必要时进行多学科会诊。

4.时效性：长期医嘱应明确起止时间。对于有明确疗程的药物治疗或周期性检查，医师应注明结束日期或具体次数。

5.规范性书写：手写医嘱应字迹清晰、无涂改。如确需修改，应在修改处签名并注明修改日期和时间，严禁随意刮擦、涂抹。电子医嘱修改应留有痕迹。

（三）下达与确认

1.医师开具长期医嘱后，应立即下达至护理单元或相关执行部门。

2.护理人员或相关执行人员接收医嘱后，应认真核对无误后确认执行。对于模糊不清、有疑问的医嘱，应及时与开具医师沟通确认，不得擅自猜测或执行。

四、长期医嘱的核对与确认

（一）核对主体与时机

1.开具医师：在开具医嘱后、下达前，应对医嘱内容进行自我核对。

2.执行护士：接收医嘱后、执行前必须进行核对；对于高危药品、特殊治疗等医嘱，应执行双人核对制度。

3.药房药师：在调配长期药物医嘱时，应对处方医嘱进行适宜性审核与核对。

（二）核对内容

核对内容包括但不限于：患者信息（姓名、病历号）、医嘱项目、剂量、用法、频次、时间、医师签名等。确保医嘱信息准确无误，与患者病情相符。

（三）核对方式

1.电子医嘱系统应具备自动核对提示功能，并保留核对操作记录。

2.手工核对时，应逐项朗读或交叉核对，确保信息一致。

五、长期医嘱的执行与记录

（一）执行主体与职责

1.长期医嘱的执行主体为具有相应资质的护理人员或其他指定专业人员。

2.执行人员应严格按照医嘱内容、操作规程及时间要求准确执行。

（二）执行过程管理

1.“三查七对”：执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度（操作前、操作中、操作后查对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

2.患者告知：执行医嘱前，如涉及有创操作、特殊检查或可能产生不良反应的药物治疗，应向患者或其家属进行必要的解释和告知，取得理解与配合。

3.密切观察：执行医嘱过程中及执行后，应密切观察患者反应，特别是药物疗效及不良反应，发现异常情况及时报告医师并处理。

（三）执行记录

1.长期医嘱执行后，执行人员应在医嘱执行单或护理记录中准确记录执行时间、执行情况、患者反应，并签名。

2.记录应客观、真实、及时、准确、完整。对于未能按时执行或未执行的医嘱，应注明原因，并及时报告医师。

六、长期医嘱的调整、停用与重整

（一）医嘱调整与停用

1.当患者病情变化或治疗需要时