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颈椎间盘突出病历书写标准范本

一、一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]民族：[具体民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[省/市/县]职业：[具体职业]入院日期：[年月日时]

记录日期：[年月日时]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]联系方式：[患者或家属联系电话]

过敏史：[无/有（具体过敏原及反应）]

二、主诉

[主要症状1][持续时间]，伴[主要症状2，如麻木、无力等][持续时间]。

（示例：颈肩部疼痛伴右上肢麻木无力X月余，加重X天。）

三、现病史

患者缘于[时间，如X月前或X天前]无明显诱因/因[明确诱因，如劳累、受凉、外伤等]出现[初始主要症状，如颈肩部酸胀疼痛]，呈[疼痛性质，如持续性钝痛、间歇性刺痛、胀痛等]，程度[轻/中/重度，是否影响睡眠、工作]，可放射至[部位，如右肩、右上肢尺侧等]。同时/随后出现[伴随症状，如右上肢麻木、无力，手指活动不灵活，行走不稳，踩棉花感，头晕，恶心呕吐，视物模糊，耳鸣等]。上述症状在[何种情况下加重，如低头、久坐、劳累后]加重，在[何种情况下缓解，如休息、改变体位后]可部分缓解/无明显缓解。

发病以来，患者曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如颈椎X线片、CT、MRI等]检查，诊断为“[诊断结果]”，予[治疗措施，如口服“布洛芬”、理疗、牵引等]，症状[缓解/未缓解/部分缓解/加重]。

为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“颈椎间盘突出症”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/差/尚可]，大小便[正常/失禁/潴留/费力]，体重[无明显变化/减轻/增加]约[具体公斤数，如不明确可省略]。

四、既往史

平素体健/平素健康状况[良好/一般/较差]。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史/有吸烟史[X年，X支/日]，有饮酒史[X年，X两/日，酒类]。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。

六、婚育史

[年龄]结婚，配偶体健。育有[子女人数]，子女体健。

七、家族史

父母[健在/已故，死因]。兄弟姐妹[人数]，均体健/其中[何人患何种疾病]。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

八、体格检查

一般情况：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈椎生理曲度[存在/变直/反弓]。颈部肌肉[对称/不对称，左侧/右侧/双侧]紧张，[颈X-X椎间隙/棘突/椎旁肌]压痛（+），叩击痛（+/-）。颈部活动度：前屈[具体角度或受限程度]，后伸[具体角度或受限程度]，左侧屈[具体角度或受限程度]，右侧屈[具体角度或受限程度]，左旋[具体角度或受限程度]，右旋[具体角度或受限程度]。[可选择性描述：臂丛神经牵拉试验（Eaten试验）左/右（+/-）；压头试验（Spurling试验）左/右（+/-）；引颈试验（+/-）；低头试验（+/-）；仰头试验（+/-）等]。

胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢（除颈椎外）：腰椎生理曲度存在，无明显压痛、叩击痛，活动度可。四肢无畸形，关节无红肿、压痛。

神经系统检查：

*意识：清楚。

*精神状态：正常。

*言语：清晰流利。

*颅神经：未见异常。

*运动系统：

*四肢肌肉无萎缩。

*肌力：左上肢近端[具体级别]，远端[具体级别]；右上肢近端[具体级别]，远端[具体级别]（可细化至各肌群，如肱二头肌、肱三头肌、拇长伸肌等）。左下肢肌力[具体级别]，右下肢肌力[具体级别]。

*肌张力：四肢肌张力[正常/增高/降低]。

*感觉系统：

*浅感觉：左/右上肢[具体区域，如C5/C6/C7/C8/T1支配区]皮肤痛觉、触觉[正常/减退/过敏/消失]。躯干及双下肢感觉[正常/异常区域及性质]。

*深感觉：关节位置觉、音叉振动觉[正常/异常]。

*反射：

*深反射：左/右侧肱二头肌反射[正常/活跃/亢进/减弱/消失]，肱三头