抗菌药物合理使用越级管理规范.docxVIP

抗菌药物合理使用越级管理规范

一、总则

为进一步规范医疗机构抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物合理使用水平，有效控制细菌耐药，保障医疗质量与患者安全，根据国家相关法律法规及抗菌药物临床应用管理办法，结合临床实际工作需要，特制定本规范。

本规范所称抗菌药物越级使用，是指临床医师在紧急情况下，因患者病情需要，使用超出其处方权限的抗菌药物。本规范适用于各级各类医疗机构中所有涉及抗菌药物处方开具与使用的临床医师、药师及相关管理人员。

抗菌药物越级使用应遵循“紧急必要、及时规范、安全有效”的原则，严格掌握指征，确保患者得到最优化的抗感染治疗，同时最大限度降低抗菌药物滥用风险。

二、越级使用的具体规定

（一）越级使用的界定与指征

抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。越级使用主要针对以下情形：

1.紧急医疗情况：患者罹患危及生命的感染（例如，感染性休克、重症肺炎、中枢神经系统感染等），经评估认为延迟使用高级别抗菌药物可能显著增加患者死亡风险或严重后遗症风险时，可启动越级使用程序。

2.病原菌明确：根据病原学检查及药敏结果，目标治疗需使用高于处方医师权限的抗菌药物，而上级医师无法及时到场开具处方或完成会诊时，可先行越级使用，并立即向上级医师报告。

此处的“紧急医疗情况”需由临床医师根据患者临床表现、生命体征、实验室检查及影像学结果综合判断，强调“危及生命”的紧迫性。

（二）越级使用的权限与程序

1.权限：在紧急情况下，临床医师可越级使用限制使用级抗菌药物，必要时也可越级使用特殊使用级抗菌药物。但需明确，越级使用特殊使用级抗菌药物的情况应更为严格控制，仅限于最严重的感染病例。

2.程序启动：医师判断患者符合越级使用指征后，应立即开具相应抗菌药物处方，并在处方备注栏注明“紧急越级使用”及使用理由。

3.剂量与疗程：越级使用抗菌药物应以单次或单日剂量为限，一般不超过24小时。若病情需要继续使用，必须按照正常权限管理流程，由具有相应处方权限的医师开具处方。

（三）越级使用后的备案与沟通

1.即时报告：医师在越级使用抗菌药物后，应立即（最迟不超过当日工作结束前）向本科室上级医师或科室主任报告，说明越级使用的原因、患者病情、所用药物及初步疗效评估。

2.病历记录：必须在病程记录中详细记录越级使用抗菌药物的指征、用药依据（包括临床诊断、疑似病原体、药敏结果等，如无则注明）、药物名称、剂量、用法、开始时间，并记录向上级医师报告及后续处理情况。

3.补办手续：对于越级使用特殊使用级抗菌药物的，处方医师应在24小时内（节假日顺延至第一个工作日）协同上级医师完成特殊使用级抗菌药物会诊申请及审批手续，或由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师重新开具处方。药师在核发药品时，应对越级使用情况进行核对，并督促医师及时补办相关手续。

三、监督与管理

1.医疗机构职责：各医疗机构应将抗菌药物越级使用管理纳入抗菌药物临床应用管理体系，加强对医师的培训，确保相关人员充分理解并掌握本规范要求。应建立健全越级使用登记、备案及核查制度。

2.处方点评：医院药事管理与药物治疗学委员会（组）下设的抗菌药物管理工作组应定期组织对抗菌药物处方（医嘱）进行点评，重点关注越级使用情况的合理性。对无正当理由或未按规定补办手续的越级使用行为，应视为不合理处方进行干预。

3.反馈与改进：定期对越级使用情况进行汇总分析，将结果反馈给相关临床科室和个人。对频繁发生不合理越级使用的医师，应进行约谈、培训，必要时依据医院规定给予相应处理，直至暂停或取消其抗菌药物处方权。

4.鼓励与约束并重：对于在紧急情况下，严格按照规范合理越级使用抗菌药物，成功救治患者的行为应予以肯定；对于滥用越级权限、规避正常审批流程的行为，应严肃处理。

四、附则

1.本规范未尽事宜，应参照国家及地方卫生健康行政部门发布的抗菌药物临床应用管理相关政策法规执行。

2.各医疗机构可根据本规范，结合自身实际情况制定具体实施细则。

3.本规范由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）负责解释。

4.本规范自发布之日起施行。

通过上述规范的制定与严格执行，旨在既保障急危重症患者得到及时有效的抗菌药物治疗，又能最大限度地维护抗菌药物使用的严肃性和规范性，从而促进抗菌药物的合理应用，延缓细菌耐药性的发生与发展，保障医疗安全。