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基础药品管理与使用记录规范

在医疗机构的日常运营中，药品管理与使用记录是保障患者用药安全、提升医疗服务质量、规范医疗行为的核心环节。一套科学、严谨的药品管理与使用记录规范，不仅能够有效防范用药差错，减少医疗风险，更是医疗质量持续改进和实现精细化管理的重要依据。本文旨在阐述基础药品管理与使用记录的核心要点与实践规范，为相关从业人员提供系统性的参考。

一、药品管理规范：从源头把控药品质量

药品管理贯穿于药品采购、验收、储存、养护、调剂直至发放的整个生命周期。每一个环节的规范操作，都是确保药品质量和患者用药安全的前提。

（一）药品采购与验收管理

药品采购应严格遵循“质量优先、渠道规范、按需采购”的原则。采购渠道必须选择具有合法资质的药品生产企业或经营企业，确保药品来源可追溯。在采购前，应对供应商资质进行严格审核与备案。

药品到货验收是把好药品质量关的第一道防线。验收人员需依据采购订单、随货同行单及药品检验报告书等资料，对药品的通用名称、剂型、规格、生产厂家、批号、有效期、数量、包装完整性及外观性状等进行逐项核对。特别要关注药品的有效期，杜绝过期药品入库。对冷藏、冷冻药品，还需核查运输过程中的温度记录，确认符合规定条件后方可接收。验收合格的药品应及时入库登记，不合格药品则需按照规定程序处理，严禁流入临床。

（二）药品储存与养护管理

药品的储存条件直接影响其质量稳定性。医疗机构应根据药品说明书的要求，设置符合规定的常温、阴凉、冷藏等不同储存区域，并配备必要的温湿度调控设备和监测系统，确保储存环境持续符合标准。对有特殊储存要求的药品，如避光、防潮、防冻等，需采取针对性的防护措施。

药品养护工作应制度化、常态化。养护人员需定期对库存药品进行检查，重点关注近效期药品、易变质药品及特殊管理药品。实行“先进先出”（FIFO）和“近效期先出”（FEFO）的原则，防止药品积压过期。对发现有质量疑问或外观异常的药品，应立即暂停使用，隔离存放，并及时上报处理。建立药品效期预警机制，对临近有效期的药品进行动态监控和合理处置。

（三）药品调剂与发放管理

药品调剂是连接药品管理与临床使用的关键节点。调剂工作应严格执行“四查十对”制度，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

处方审核是调剂工作的核心，应由具备相应资质的药师或医师负责。审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的适宜性、有无重复用药、有无潜在的配伍禁忌等。对存在疑问的处方，应及时与处方医师沟通，确认无误后方可调剂。药品发放时，应向患者或其家属清晰交代药品的用法用量、注意事项及可能发生的不良反应，确保患者正确理解和使用药品。

二、药品使用记录规范：追溯用药全过程

药品使用记录是医疗行为的原始凭证，是反映患者用药情况、评估治疗效果、处理医疗纠纷、进行医疗质量控制的重要依据。其记录必须做到及时、准确、完整、规范。

（一）处方记录与管理

处方是医师为患者开具的用药指令，是药品调剂和使用的法定依据。处方内容应清晰、完整，包括患者基本信息、临床诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、开具日期、医师签名等要素。处方的书写应符合《处方管理办法》的各项要求，字迹清楚，不得随意涂改。

医疗机构应建立健全处方管理制度，对处方的开具、审核、调剂、保管等环节进行规范。处方保存期限应符合国家相关规定，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限各不相同，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限更长。定期对处方进行点评，分析处方合理性，促进临床合理用药。

（二）用药医嘱记录

在住院患者的治疗过程中，用药医嘱是护士执行给药操作的依据。医嘱内容应明确、具体，包括药品名称、剂量、用法、频次、给药途径、起止时间等。医师开具医嘱后，护士应认真核对无误后方可执行。执行医嘱时，应严格遵守“三查七对”原则，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

给药后，护士应及时、准确地在护理记录中记录给药时间、药品名称、剂量、患者反应等信息。对于特殊药品（如抗生素、抗肿瘤药、血液制品等）的使用，还应记录用药前的过敏史询问、皮试结果（如需要）、用药过程中的观察情况及用药后的疗效评价。

（三）药品使用过程记录与不良反应监测

对于某些特殊药品或特殊治疗方案，还需进行更为详细的使用过程记录。例如，静脉输液的速度、输液过程中的患者反应；特殊途径给药（如鞘内注射、腹腔注射）的具体操作和患者耐受情况等。

药品不良反应（ADR）的监测与报告是药品使用安全的重要保障。医疗机构应建立ADR监测报告制度，鼓励医务人员主动报告ADR。当患者在用药过程中出现任何与用药相关的不适反应，均应详细记录反应发生的时间、表现、严重程度、处理措施及转归，并按照规定程序及时上报。ADR