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会议名称：202X年度第二季度医疗质量与安全管理委员会会议

会议时间：X年X月X日下午X:XX-X:XX

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：张院长（院长、医疗质量与安全管理委员会主任）

记录人：李秘书（质量管理科）

出席人员：王副院长、各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任、医务科、质控科、院感科、药学部、设备科、信息科等相关科室负责人及骨干人员。

缺席人员：（如有，请注明姓名及原因，如无则写“无”）

一、会议议程与主持人开场

张院长宣布会议开始，并简要阐述了本次会议的目的和重要性。他强调，医疗质量与患者安全是医院工作的生命线，是医院核心竞争力的体现，各科室务必高度重视，常抓不懈。本次会议主要议程包括：

1.回顾上季度医疗质量与安全指标完成情况及存在问题；

2.通报近期典型医疗安全（不良）事件并进行根本原因分析；

3.讨论并审议《XX医院关于进一步加强围手术期安全管理的若干规定（草案）》；

4.部署下阶段医疗质量与安全重点工作。

二、上季度医疗质量与安全指标回顾与分析

质控科王科长就上季度医院总体及各科室的医疗质量与安全核心指标进行了汇报，主要内容包括：

1.总体情况：上季度医院医疗质量总体平稳，门诊及住院患者满意度较上季度略有提升，但部分指标如平均住院日、药占比、医院感染率等仍需持续关注和改进。手术并发症发生率、非计划重返手术室率控制在目标范围内。

2.亮点与进步：急诊科在急危重症患者救治流程优化方面取得显著成效，平均救治时间有所缩短；心血管内科开展的新技术项目术后患者恢复良好，未发生严重并发症。

3.存在问题与挑战：

*部分科室在核心制度（如三级查房、疑难病例讨论）的落实上仍存在形式化现象，记录不够规范、详实。

*个别科室不良事件主动上报率不高，存在瞒报、漏报情况，不利于系统改进。

*门诊处方点评中发现，仍有少数处方存在用药不适宜或超常处方情况，需加强处方审核与医师培训。

*多学科协作（MDT）模式在部分复杂病例中的应用尚不够深入和常态化。

讨论与发言：

*内科李主任：关于核心制度落实问题，建议质控科联合医务科加强现场督查力度，不仅仅是看记录，更要深入临床一线。

*外科王主任：不良事件上报率低，部分原因在于科室担心影响考核，建议医院进一步明确非惩罚性上报原则的具体落实措施，解除科室顾虑。

*药学部张主任：针对处方问题，我们将加强与临床科室的沟通，定期开展针对性的药学培训，并考虑优化处方审核系统的智能提示功能。

张院长总结：各科室必须正视存在的问题。质控科要牵头，针对上述问题制定具体的整改方案和时间表，明确责任科室。核心制度的落实要“回头看”，确保不走过场。不良事件上报是为了共同学习、共同提高，而非追责，医院会进一步完善激励与免责机制。

三、近期典型医疗安全（不良）事件通报与根本原因分析

医务科刘科长通报了近期发生的两起典型医疗安全（不良）事件：

1.事件一（给药错误）：某科室护士在为患者执行晚间给药时，误将A床患者的药物给B床患者使用，发现后及时追回，未造成严重后果。

*根本原因分析（RCA）初步结果：当班护士责任心不强，未严格执行“三查七对”制度；当时病房环境嘈杂，患者较多，存在干扰因素；科室对高风险环节的警示教育不足。

2.事件二（院内压疮）：一位长期卧床患者发生Ⅲ期压疮。

*根本原因分析（RCA）初步结果：护理评估不到位，压疮风险评分未及时更新；翻身护理计划执行不到位，记录不完整；患者及家属对压疮预防知识掌握不足。

讨论与发言：

*护理部陈主任：这两起事件暴露出我们在护理安全管理上仍有漏洞。我们将立即组织全院护理人员进行案例警示教育，重新学习查对制度和压疮预防指南。同时，加强对重点人群、重点环节的监控。

*事件一所在科室护士长：我们科室已对相关责任人进行了批评教育，并组织全科讨论反思。后续将加强科室内部的自查自纠，改善工作流程，减少环境干扰。

张院长指示：对于不良事件，我们不能满足于表面原因分析，要深挖系统漏洞和管理缺陷。RCA分析要客观、深入，形成的改进措施要具有可操作性，并跟踪落实效果。质控科、医务科、护理部要联合指导科室做好RCA，并将分析结果和改进措施在院内进行分享，避免类似事件重复发生。

四、《XX医院关于进一步加强围手术期安全管理的若干规定（草案）》审议

医务科刘科长对《XX医院关于进一步加强围手术期安全管理的若干规定（草案）》的起草背景、主要内容进行了说明。该草案重点对术前评估与准备、手术安全核查、术中管理、术后复苏与监护等关键环节提出了更细化、更严格的要求，旨在进一步规范围手术期医疗行为