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2026年XX医院糖尿病护理年度工作计划

一、患者全周期健康管理体系优化

以“预防-治疗-康复-随访”全周期管理为核心，针对门诊、住院、出院后三类患者制定差异化护理方案，目标实现糖尿病患者规范管理率提升至92%，血糖达标率（HbA1c＜7%）提高至68%，低血糖事件发生率控制在0.8次/百人月以内。

（一）门诊患者精细化管理

1.分层评估与教育：设置糖尿病护理门诊专岗（固定2名主管护师坐诊），对初诊患者首诊30分钟内完成“糖尿病综合评估量表”（含血糖波动特征、用药依从性、并发症风险、心理状态4个维度20项指标），根据评估结果分为低风险（A类）、中风险（B类）、高风险（C类）三级。A类患者每季度参加1次小组教育（每次8-10人，时长90分钟），内容涵盖“饮食交换份法实操”“家庭运动处方制定”；B类患者每月1次一对一指导（30分钟/次），重点强化“胰岛素注射部位轮换”“动态血糖监测解读”；C类患者每周由责任护士电话随访（15分钟/次），同步推送定制化健康教育短视频（每周2条，每条3-5分钟）。

2.动态监测技术推广：全年目标为门诊患者动态血糖监测（CGM）使用率从2025年的18%提升至35%。护理团队联合内分泌科制定《CGM临床应用护理规范》，明确护士需完成“设备佩戴-数据下载-图谱解读-患者指导”全流程培训（培训时长16学时，考核合格后上岗）。针对使用CGM的患者，责任护士在佩戴后24小时、72小时、7天进行随访，重点指导“传感器部位皮肤护理”“异常血糖波动预警处理”，并通过医院APP推送实时血糖趋势图及个性化建议。

（二）住院患者标准化护理

1.血糖管理流程规范：修订《住院糖尿病患者血糖控制护理操作手册（2026版）》，明确围手术期、危重症、老年患者等特殊人群的血糖目标范围（如非重症患者空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L；危重症患者6.1-8.3mmol/L）。建立“护士-医生-患者”三方核对机制，胰岛素注射前需双人核对剂量（主班护士+责任护士），并在电子护理记录中同步录入注射时间、部位、血糖值；使用胰岛素泵的患者，责任护士每4小时检查泵运行状态（包括电池电量、管路通畅性），每8小时记录一次血糖轮廓（空腹+三餐后2小时+睡前）。

2.并发症预防专项干预：

-糖尿病足护理：所有住院患者入院24小时内完成“糖尿病足风险评估（Wagner分级+10g尼龙丝检查+皮肤温度触诊）”，高风险患者（Wagner≥1级或尼龙丝感觉缺失）实施“每日足部护理五步法”（温水清洁-软毛巾擦干-润肤霜涂抹-指甲修剪指导-鞋袜选择检查），责任护士每日记录足部皮肤颜色、温度、有无破损，每周由造口伤口专科护士进行复核。

-视网膜病变筛查：联合眼科制定“住院糖尿病患者眼底筛查协作流程”，内分泌科护士在患者入院时发放《眼底检查知情同意书》，对病程≥5年或合并高血压/肾病的患者，24小时内联系眼科完成眼底照相（优先使用免散瞳眼底照相机），检查结果由眼科医师出具报告后，护士负责向患者解释筛查意义并指导定期复查（无病变者每年1次，轻度病变每6个月1次）。

-肾脏保护干预：对合并糖尿病肾病（尿白蛋白/肌酐比≥30mg/g）的患者，责任护士严格记录24小时出入量（精确至50ml），每日测量体重（固定晨起空腹、排空膀胱后），饮食指导中重点强调“优质低蛋白饮食”（0.8g/kg/d），并与营养科协作制定个性化餐单（每周1次营养评估，调整蛋白摄入比例）。

（三）出院后延续护理强化

建立“医院-社区-家庭”三级随访网络，出院患者由责任护士在72小时内完成首次电话随访（内容包括用药依从性、血糖监测情况、自我管理难点），并根据风险等级分配随访频率：A类患者每2个月1次（电话/APP），B类患者每月1次（电话+上门），C类患者每周1次（电话+社区护士协助）。联合社区卫生服务中心开展“糖尿病护理联合门诊”（每周五下午，由医院派1名糖尿病专科护士驻点），重点解决社区患者的“胰岛素调整困惑”“并发症早期识别”等问题，全年计划覆盖5个社区，服务患者300人次以上。

二、护理质量持续改进

以“患者安全”“护理效果”“服务体验”为核心指标，建立“数据采集-分析-干预-评价”闭环管理机制，目标实现护理不良事件（如胰岛素注射错误、低血糖未及时处理）发生率同比下降30%，患者对护理服务满意度提升至95%。

（一）质量指标监测与分析

1.关键指标设定：选取12项核心指标（血糖监测及时率、胰岛素注射规范率、低血糖识别处理正确率、患者教育知晓率、出院随访完成率、糖尿病足护理措施落实率、眼底筛查率、肾病患者出入量记录准确率、护理不良事件发生率、患者满意度），通过电子护理系统自动采集数据（每日汇总，每周生成趋势图）。

2.PDCA循环改进：每